西安6.6空难纪实：维修人员插错2个插口，160人全部遇难…
编者注：我是创客。各位创客们晚上好~
我们知道，飞机的每一次成功飞行都离不开机组人员、地勤人员、工程师等一大批人的共同努力。
飞机入库后，检查人员必须对飞机的各个部位进行详细的检查和维修，确保飞机处于可以安全飞行的状态。
随后，专门的测试人员将对飞机进行模拟飞行，测试飞机信号是否能够正常接收和发射。
最后，放行人员将对飞机进行最后的详细检查，确保飞机满足飞行要求后，才允许其执行飞行任务。
飞机起飞后，机组人员的操作以及塔台的指挥配合也关系到航班能否安全完成飞行。
总之，一架飞机有数百万甚至上千万个零部件，哪怕其中一个螺丝出现故障，都可能酿成飞机失事身亡的悲剧。
1994年，西安发生重大空难，一架载有160人的客机不幸坠毁，机上无人生还。这是我国历史上最悲惨的空难。
悲剧的根本原因是飞机零部件的一个小错误。
01. 飞机在晴朗的天空中坠毁
1994年6月清晨，西安咸阳机场上空万里无云，天气宜人。
该航班机长李刚强登机。 46岁的他是一位经验丰富的飞行员，飞行时间超过8000小时。他对这次飞行已经非常熟悉了。
与他一起飞行的还有45岁的经验丰富的飞行教练辛彩彩和飞行时间超过12000小时的飞行工程师康有发。
对于当时的他们来说，这只是数千次航班中的一次普通航班。
8时13分，这架前苏联古比雪夫飞机制造厂生产的图154客机从西安咸阳机场起飞。该航班载有 146 名乘客和 14 名机组人员。
然而，起飞仅24秒，飞机就开始异常漂移，摆动幅度超过20度。与此同时，机身内也传来了异常的声音。
机舱内出现了一些骚动，空姐开始安抚乘客，这是起飞时的正常气流扰动，并要求大家系好安全带。
队长李刚强依然平静。飞机在起飞初期因气流不稳定而发生颤抖的情况并不少见。
同时，在地勤人员的指示下，他让飞机以每小时400公里的速度继续爬升。根据一般经验，只要飞机进入平流层，震动就会平息下来。
但没想到，随着飞行高度的增加，飞机的异常漂移不但没有丝毫缓解，反而变得更加严重。
8时16分，飞机仍无法保持飞行姿态，机身摆动已超过30度。
机长李刚强命令检查正在工作的舵机，然后打开自动驾驶仪，试图让飞机通过自动驾驶仪来改善情况。
然而这并没有效果，晃动继续加剧，飞机仍然难以控制，机长随后断开了自动驾驶仪。
驾驶舱内的气氛变得异常紧张。有人提出断开一个舵机，然后有人反对，认为不能随意断开。
然而，没有人意识到他们应该拿起一份检查表并排除导致飞机漂移的故障。
很快，飞机就偏离了航线，开始不规则地向右转弯。此时飞机已经达到了4700多米的高度，但是爬升速度却非常缓慢。船员们惊慌失措，不知所措。
地面塔台立即清理附近空域，并迅速召集相关技术人员和公司高管。
驾驶舱内，飞行教官辛才接替年轻副驾驶杨敏坐在驾驶座上，协助机长李刚强驾驶飞机。但这仍然没有帮助，飞机的倾斜度继续增加。
此时，舰长向塔台汇报的情况不再像之前那么平静，而是显得极为惊慌。塔台立即指示机组人员返回机场，但为时已晚，飞机已经脱离了机组人员的控制。
不久之后，飞机抬头，仰角达到20度，速度骤降至每小时373公里。除了失速警报之外，驾驶舱内还回荡着机组人员的呼救声。
“停了！停了！”他们尖叫着，但已经无法扭转悲剧。
8时22分，距离起飞仅过去约9分钟，飞机便急速向左侧滚转，十几秒内从4100米的高度骤降至2884米。
最后，伴随着两声巨响，机身承受不住巨大的过载压力，在空中解体。
02.两个小插头酿成巨大灾难
清晨，陕西省西安市嘴头村的村民们一如往常地在田间劳作。突然，他们听到头顶上传来一声巨响。
随后，一些钞票、珠宝等物品，竟然从天上飘落下来。村民们从来没有见过这样的事情，纷纷围过来收拾东西。
但很快，人们就开始尖叫起来，因为接下来的一幕，深深的震撼了他们的内心。
紧接着如雨滴般落下的，原来是血淋淋的人体残骸和大大小小的金属碎片。村民们吓得不敢动弹。过了一会儿，有人反应过来，喊道：“报警！报警！”
很快，武警部队和救援队伍赶到现场，开始维持秩序。
村民们并不知道，他们刚刚目睹的，是我国历史上最惨烈的空难之一——西安6.6空难。
事故发生后，陕西省政府迅速组织大量救援和医疗人员赶赴现场。
飞机坠毁在西安市长安区明都镇。残骸散布在浐江两岸，面积约2公里宽、1公里长。
飞机坠毁的地点距离起飞的咸阳机场仅49公里。
然而，当飞机在高空解体时，遇难者遭受了高空气流的残酷割伤。
当当地村民鼓起勇气前去查看时，甚至很难找到完整的尸体。
飞机的驾驶舱与机身被切断，驾驶室内的机组人员无一生还。
现场唯一被发现时还有呼吸的乘客在十分钟内就去世了，而且已经没有办法挽救了。
最后，人们悲痛地宣布了事件的结果：机上160人全部遇难，其中包括3名香港乘客、1名台湾乘客和9名外国乘客。
根据医生的尸检报告，大多数遇难者死于颅骨骨折和身体多处骨折。这说明他们生前受到了巨大的冲击。
中国民航局有关部门立即成立调查组，搜寻飞机黑匣子和残骸，追查这起重大事故的原因。
很快，调查人员在飞机残骸中发现了异常现象：飞机的自动驾驶仪安装底座上有两个插头，但这两个插头却插反了！
原来，该次飞行使用的苏联-154M客机有两个阻尼控制塞，分别是绿色的Щ7倾斜阻尼塞和黄色的Щ8航向阻尼塞。它们的作用是分别控制飞机的副翼和航向。 。
正常情况下，当飞机在飞行过程中受到外界气流扰动时，阻尼器会产生阻尼力矩，防止飞机偏离正常飞行状态，保持飞行姿态。
倾斜阻尼陀螺仪负责检测倾斜角速度信号并将其传输给副翼舵机。航向阻尼陀螺仪负责检测偏航信号，然后传输给舵机。
如果这两个插头插错，航向阻尼和倾斜阻尼将无法正常工作。
两个阻尼塞插反，导致倾斜阻尼将采集到的倾斜角速度传输到舵机，航向阻尼将采集到的偏航角速度传输到副翼伺服。
飞机在飞行过程中所受到的阻力大大增加，飞行员无法控制飞机，阻尼器的工作量也急剧增加。
飞行员试图纠正飞机的飞行姿态，但由于控制信号无法正确传输，飞机变得越来越不守规矩。
最终，飞机会陷入越来越严重的漂移和偏航，最终无法保持飞行姿态和滚转，导致失速坠毁。
03.事故是多个小错误的叠加
到底为什么会出现两个插头插反这样可笑的错误呢？有关部门立即对飞机型号及相关维修保养记录进行调查，发现此类错误主要是由几个方面造成的。
首先，西北航空维修检查人员在对飞机进行维修时未遵守相关规定，出现严重失误。
根据航空公司的维修记录，该飞机于6月4日，即航班起飞前一天进行了维修，更换了BH-701-2C微动开关和减震交换平台ПKA-31安装支架。
导致事故的两个插头位于ПKA-31安装支架的后侧。
更换安装支架时，操作人员是一名具有十年以上维修经验的科长和两名没有操作证的实习生。
他们实际上把两个不同颜色的插头插反了。他们没有意识到问题所在，也没有进行重新检查。
航班起飞当天早上，机组人员报告称，他们所驾驶的 B-2610 的 AБCY 俯仰通道曾一度无法连接。
不过，仪器技术人员在检查地面电源时并没有发现任何问题。随后，机组再次通电检查，仍未发现异常。
而且，负责放行检查的值班主管居然擅自离职，没有仔细核对飞机检查表就在放行上签字。
结果飞机起飞时插错了插头，最终酿成悲剧。
按照正常程序，飞机起飞前检查需要经过工作人员自检、复检、值班主管专职检查三个程序。这是确保飞机能够安全执行飞行任务的关键。
但在此次飞行事件中，三项检查均未得到妥善执行。
而即使其中一个人工作责任心高，检查项目处理仔细，插反等低级错误也很容易被发现。
此外，Tu-154M飞机的设计也存在一定的缺陷。
两个如此重要且相邻的插头并没有防呆设计，只是通过不同的颜色来区分。实际操作中很容易出错。
调查组发现，就连俄罗斯飞行员也多次插错插头。
防呆设计是指一种预防性和纠正性的方法。其目的是防止人们在注意力不集中、容易疏忽时犯错误，或者让没有经验和专业直觉的外行人能够正确操作。
在许多领域，当工作量增加或需要进行大量枯燥工作时，操作人员可能会因压力增加和分心而出现疏漏。这时候，防呆设计的存在就很有必要了。
此外，还有“不可更换设计”这一术语，即相互可更换的部件不能在相邻位置使用，每个部件只能安装在唯一的位置。
这也是为了避免人为疏忽造成零件安装错误。
对于Tu-154M飞机的两个插头来说，它们只是颜色不同，但插头型号完全一样，可以互相插接。这就是空难的根本原因。
如果采取防呆设计，例如将两个插头设计成不同的形状，使每个插头无法插入其他位置，就可以避免类似的错误。
该型飞机比较老旧，是20世纪60年代的产品。当时，防愚弄设计还没有被广泛采用。 Tu-154M型的倾斜阻尼塞和航向阻尼塞采用相同类型的零件，可以相互插接。 。
为了验证工作人员6月4日对B-2610进行维护检查的结果，调查组迅速启动了接地故障模拟测试。
测试结果显示，Щ7、Щ8两个插头插错后，当飞机处于摇杆控制状态、转动方向盘时，方向舵副翼联动会出现异常。
而且，这个问题并没有反映在驾驶舱内的仪表盘指示器上或故障搜索站上。副翼和方向舵联动装置的这种异常状态只能在飞机外部观察到。
根据苏联提供的电源检查方案，无法检测到两个插头插反的情况。这也是工作人员在6月6日上午最后一次检查时未能发现问题的原因。
事实上，这款苏联设计生产的Tu-154M飞机的坠毁率高达3%。
然而西北航空成立时，由于资金紧张，选择购买Tu-154M客机，为后来的事故埋下了基础。
除了维修人员的疏忽和飞机本身的设计缺陷外，当时驾驶该航班的机组人员也缺乏应对此类紧急情况的培训。
起飞后，机组人员有两次机会拯救飞机。
首先，如果他们能拿起飞机上的“漂浮异常处理检查表”，逐项检查其中列出的项目，就可以轻松找到插头问题。
但在驾驶舱的恐慌中，大家都忽略了这个方法。
另外，如果机长及时下令将飞机转为手动操作，虽然机会渺茫，但飞机仍有一线挽救的希望。
但究竟是船长的命令被船员执行了，还是手动驾驶无法扭转局面，无从得知。
Tu-154M客机的飞行手册记载，为了消除飞机的漂移故障，机组人员应同时关闭“航向”和“倾斜”阻尼器。
不过，当时的机组人员可能还没有意识到这一点，因为在Tu-154M模拟器飞行训练大纲中，并没有旨在消除飞机漂移的训练科目。
这次空难也暴露了西北航空管理上的巨大疏漏以及维修过程中的诸多漏洞。
在一线飞机维修岗位上，没有相应资质的人员可以进行操作。
工程师、专职检验主管等严重违反规定操作规程，无法履行职责。
相关人员工作随意性很大，没有严格遵守适航管理规定。他们还缺乏工作责任心，缺乏安全意识。
与此同时，驾驶舱内的管理也十分混乱。船长的安排和指示，其他船员无法迅速果断地做出反应。面对紧急情况，驾驶室群龙无首。
此外，机组人员缺乏应对紧急情况的培训。
在这起事故中，包括飞行教官在内的机组人员中没有人能够冷静、清晰地应对突发情况。
负责指挥的塔台人员也未能立即给出明确的返航指令。飞行员的适应能力和指挥能力还有待提高。
而且，对于Tu-154M客机等仍在使用的苏制飞机，应该根据此次事故暴露出的问题，对飞行员进行更有针对性的培训。
在这起空难中，负有主要责任的无疑是那些玩忽职守、拿飞行安全和机上100多人生命开玩笑的维修、检查人员。
根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，生产经营中违反有关安全管理规定，造成重大伤亡事故或者其他严重后果的，构成重大事故责任罪。
同时，《中华人民共和国刑法》还规定，犯重大事故责任罪的，处三年以下有期徒刑或者拘役；构成犯罪的，处三年以下有期徒刑。情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
因此，西北航空负责运营的工作人员和负责检查的工作人员最终分别被判处有期徒刑7年和4年。
然而，尽管相关责任人受到了应有的惩罚，但因他们的疏忽而失去的160条生命却再也回不来了。
飞机失事的遇难者被安葬在附近的长安县凤栖山公墓。
遗憾的是，一些死者直到下葬后才被确认身份。
而活着的人们也承受着巨大的悲痛。有些人因为亲人的去世，一生都生活在沉重的阴影之中。
有些人亲眼目睹了地狱般的灾难场景，在心中留下了难忘的印象。有些人，因为这次事故，再也鼓不起飞行的勇气……
链接一：世界航空史上十大空难
1.马来西亚航空MH370坠机事件
2014年3月8日，马来西亚航空公司从马来西亚吉隆坡飞往北京的MH370航班失踪，机组人员共计239人遇难，其中154名中国人在事故中丧生。事故调查仍在进行中。
2. 名古屋空难
1994年4月26日，一架中华航空A300从中国台北飞往日本名古屋。当飞机抵达名古屋上空时，飞行员发现着陆角度不佳，准备再次起飞并再次降落。然而，副驾驶犯了一个错误，导致264人死亡。不幸身亡，仅7名乘客幸存。
3.英国洛克比空难
1988年12月21日，美国航空PA103客机在英国边境小镇洛克比上空爆炸解体。航班上的259名乘客和机组人员无一生还。 11名洛克比居民当场死亡。这次空难被视为利比亚针对美国的报复性恐怖袭击。
4.美国航空191号航班坠毁
灾难发生前八周，飞机的发动机塔在维修时受损。 1979年5月25日，当飞机从奥黑尔起飞时，发动机从飞机上掉落，切断了动力系统。左翼失去控制并受损。飞机俯冲并坠入田野。机上无人生还，其中包括 273 名工作人员。
5. 大韩航空007号航班坠毁
1983年9月1日，这架韩国飞机从安克雷奇飞往首尔的航班在起飞后不久由于使用了错误的导航系统而轻微转向苏联领空。当时正值冷战最激烈的时期。由于该地区有一架美国军机，当两架飞机接近时，苏联飞行员误判了袭击，导致机上269人全部死亡。
6. 日航 123 坠机事故
1985 年 8 月 12 日发生的日航 123 空难是世界上最致命的单机事故，造成 520 人死亡。起飞12分钟后，机舱内发生爆炸性减压，尾部卫生间天花板塌陷，液压系统也出现故障。后来的调查显示，超过一半的垂直尾翼受损并脱落。
7. 特内里费岛空难
1977年3月27日发生的特内里费岛空难是历史上伤亡最惨重的空难。两架飞机相撞。两架飞机上共有583人在事故中丧生。荷航飞机上的248人全部遇难。 61人奇迹般生还。原因是荷航机长和机场控制塔之间的通信错误。
8. 5月25日中华航空空难
2002年5月25日中华航空失事是中国台湾最严重的空难。机上228人全部遇难。事件发生在传奇而又陌生的澎湖百慕大。飞机在高空解体后坠毁，但坠毁前并未发出任何信号。后来发现是金属疲劳造成的。
9. 中国西安空难
1994年6月6日西安空难是中国历史上最严重的空难。共有160名乘客和机组人员丧生，无人生还。西安航空事故的原因是工作人员操作失误，导致飞机在海拔2884米的空中解体。
10、7月17日马航客机失事
2014年7月17日，载有283名乘客和15名机组人员，共计298人的马航MH17在靠近俄罗斯边境的乌克兰坠毁。事故发生后，马航宣布永久暂停MH17航班号，改为MH19。
链接2：中国民航史上十大空难
一、广州白云机场劫持事件
1990年10月2日，在一架飞往广州白云机场的厦门航空波音737客机上，一名叫姜晓峰的男子闯入驾驶室，企图胁迫飞行员劫持飞机飞往台湾。在与飞行员的争斗中，飞机降落并撞上了其他飞机，引发火灾，机上128名乘客全部遇难。
二、南京731空难
1992年7月31日，南京机场，一架中国通用航空客机在跑道上突然失控，滑出，撞上场墙，爆炸起火，机上126人中106人死亡。事故原因是船员不正确执行操作程序。
三、南航桂林空难
1992年11月24日，南航一架波音737客机在桂林阳朔县上空坠毁，机上141人下落不明。事故原因尚未确定。该事故很可能是由于机械故障和设备操作不当造成的。
四、西安6月6日空难
1994年6月6日，西北航空B2610型客机从西安机场起飞后不久空中失控，坠毁在西安长安县明都镇，机上160人全部遇难。事故原因是飞行员操作自动驾驶仪时出现失误。当飞机遇到气流干扰时，反复偏航和滚转，并在2884米的高度空中解体。
五、南航5月8日空难
1997年5月8日，南航B2925航班在深圳降落时遭遇大雨。飞行员在两次着陆操作中出现失误，导致飞机受损并坠毁在跑道上。它最终爆炸并解体。机上74人中有35人死亡。
六、温州瑞安空难
1999年2月24日，西南航空Tu154型飞机失控在温州瑞安上空1200米高度坠毁，机上61人全部遇难。事故原因是维修人员未正确安装自锁螺母。
7. 国航釜山空难
2002年4月15日，国航129航班在接近釜山机场时遭遇恶劣天气和机场设备故障，导致客机撞山坠毁。 129人死亡，37人幸存。
八、大连5月7日空难
2002年5月7日，北方航空公司一架麦道客机在大连附近海域坠毁，机上112名乘客和机组人员全部遇难。这起空难是乘客张丕林故意纵火造成的。他出行前购买的七份航空意外险均被保险公司以故意犯罪为由拒绝赔偿。
9、包头1121空难
2004年11月21日，该航班从包头起飞后坠入包头南海公园湖中并发生爆炸。事故共造成55名乘客、机组人员和地面人员死亡。事故原因是机翼结霜导致飞机起飞后失速。
10、黑龙江伊春空难
2010年8月24日，河南航空一架航班在宜春临都机场降落时坠毁，机上96人中的44人遇难。事故原因是飞行员操纵失误。