雷尼镍过滤器 输血反应的预防、诊断和处理
梁燕、姜杰、刘淑媛、刘希文、邵强译
前言
输血是患者在医院接受的最常见治疗之一，具有重大风险和费用；因此，医疗保健提供者了解与血液制品治疗相关的风险非常重要。尽管临床医生对输血的临床益处的认识不断提高，并且在某些情况下对输血的限制有所改善（例如，鼓励临床医生考虑输血的替代方案并在治疗决策中避免不必要的输血），但输血仍然是某些患者群体护理的重要组成部分。输血反应是与血液制品治疗相关的最常见不良事件，发生率高达 1/100（表 1）。它们会给患者带来极大的不适，并给医疗保健系统带来额外的经济负担。虽然致命的输血反应很少见，但每输血 200,000 至 420,000 单位就会造成一人死亡。鉴于输血风险的多样性，临床医生应该掌握有关输血相关不良事件的特征、定义和管理的可及信息。
审查设计和方法
在本综述中，我们旨在根据已发表的文章和专家建议，对每种输血反应的临床表现、治疗和预防进行总结，以便于参考。在附录中，我们以单页格式提供了每种输血反应的诊断、治疗和管理原则的详细指导，以提供更广泛和详细的描述，方便在临床工作中使用。
我们从国家医疗保健安全网络 (NHSN) 输血反应定义中得出了输血反应的诊断类别。循证建议使用 Chest 分级系统进行分级：1A–2C（见表 2）。由于许多关于输血反应主题的文章都是无对照病例报告、病例系列和回顾性队列研究，因此证据质量评级反映了文献的质量。例如，关于儿科人群输血反应的报告很少。因此，尽管循证建议是我们的目标，但我们在本文中讨论的一些临床情况并没有可获得的已发表证据（见图 1）。在这种情况下，我们提供的建议没有等级。我们还提供一些已发表的政府监管报告，以引导读者获取更多内容，这些内容不被视为循证建议。不同来源中存在用于定义特定输血反应类别的量表；然而，这些反应可能被低估，并受到医院因素和患者潜在疾病的影响。药物剂量（如果提供）仅在附录中给出。 输血反应也可能产生其他不良事件，如输血相关免疫调节或病毒感染，这些通常不被归类为输血反应，因此我们未将其纳入本综述。此外，涉及血浆产品的研究也被排除在外。
输血反应的一般处理
输血反应通常由输血产品的护士向医生报告，并经常导致患者生命体征改变或出现新症状。图 2 总结了输血反应患者的初步临床评估。根据反应的严重程度，每种反应的主要治疗策略是停止输血并用等渗盐水维持静脉通路；如有必要，开始支持治疗，以解决患者的心脏、呼吸和肾功能；并进行对症治疗。应检查血液制品标签和患者身份证明，以确认患者接受了预期的血液制品，并应将反应报告给输血部门以重新匹配。无论类型如何，所有输血反应都应遵循这些一般程序。
过敏和过敏性输血反应
输血过敏反应多发生于输血过程中或输血后4小时内，以输血小板最为常见（每输血10万单位血小板约有302例输血过敏反应）。输血过敏反应的症状是由激活的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的组胺等介质引起的。大多数输血过敏反应较轻，表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹（风团）和局部充血水肿。最严重的输血过敏反应是全身性过敏反应，其特征是危及生命的全身反应，通常表现为支气管痉挛、呼吸窘迫和低血压。
轻度过敏性输血反应（仅有皮肤症状）应给予H1抗组胺药（如苯海拉明）对症治疗（1A级）。临床经验表明，如症状缓解，可在密切观察下再次缓慢输注同单位血液制品。如症状复发或出现除局部皮肤表现以外的其他临床表现，必须停止输血。
过敏反应（发生率为 8/100 000）需要立即肌肉注射肾上腺素（肾上腺素；1A 级）。除支持措施外，可考虑使用以下二线药物：H1 抗组胺药（例如氯苯那敏、苯海拉明；1C 级）、支气管扩张剂（β 受体激动剂——例如沙丁胺醇溶液；1C 级）；静脉注射皮质类固醇（例如氢化可的松或甲基泼尼松龙；1C 级）；静脉注射 H2 抗组胺药（例如雷尼替丁；1C 级）。
有输血过敏反应病史的患者应在再次输血时密切监测。没有证据支持对有轻度输血过敏反应病史的患者常规预防性使用抗组胺药或糖皮质激素（Grade 2C）。应告知有中度至重度输血过敏反应的患者这些诊断，以便他们在将来输血时提供相关病史。对于这些患者，输血前使用抗组胺药（Grade 2C）、通过去除过量的上清液（离心或洗涤）尽量减少每个血浆单位的体积或使用血小板储存液可能会降低将来输血反应的发生率或严重程度（Grade 1C）。输血前使用糖皮质激素尚未得到研究，但在临床上广泛使用。对于有输血过敏反应病史的患者，需要排除血清蛋白缺陷（如免疫球蛋白 A 和结合珠蛋白）和其他过敏原（Grade 1C）。 如果不存在IgA和抗IgA抗体，且没有过敏反应史，则可以使用IgA缺乏或洗涤过的血液成分；然而，支持证据存在争议。
急性溶血性输血反应
急性溶血性输血反应可以是免疫性的，也可以是非免疫性的。当输注的红细胞 (RBC) 中含有与患者不相容的抗 A、抗 B 或其他红细胞抗体时，就会发生急性免疫介导的溶血性输血反应。急性免疫性溶血性输血反应通常是由于患者标本采集或输血错误造成的；不太常见的是，它们是由不相容的血浆输血引起的；它们最常发生在血小板输血中。无论哪种情况，抗原抗体相互作用都可能导致血管内或血管外溶血，表现为突然出现发烧或发冷（最常见的症状 [80%] 并且通常是唯一的症状）、疼痛（由肾包膜扩张引起）、低血压和呼吸困难。其他体征包括血红蛋白尿或血红蛋白血症、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、休克和死亡。 由于发烧或发冷可能是唯一的早期症状，因此输血期间密切监测患者非常重要，一旦出现生命体征变化或意外症状，应立即停止输血。医疗机构应制定政策，要求对任何生命体征变化进行评估，以判断是否存在疑似输血反应。
急性免疫性溶血性输血反应的诊断基于临床表现和血清学不相容的体征。治疗主要为支持性治疗。在严重反应中，可能需要心血管、肾脏和呼吸支持以及弥漫性血管内凝血引起的出血治疗。没有证据表明在输注 ABO 不相容红细胞后需要采取任何特殊干预措施，尽管病例报告强调使用红细胞或血浆置换（2C 级）、静脉注射免疫球蛋白（2C 级）和补体抑制药物（2C 级）。预防这种反应依赖于系统实践和全面培训，以确保在标本采集和输血过程中的关键步骤中对患者进行适当检查（1A 级）。
急性非免疫性溶血性输血反应是指红细胞因抗体以外的因素而溶解，例如与红细胞不相容的晶体溶液（5% 葡聚糖）、血液储存不当或使用不起作用或未经验证的给药和输血系统。预防这种反应需要严格遵守血液处理和管理政策。
延迟性溶血或延迟性血清学输血反应
延迟性溶血性输血反应的发生率为 1/2500，但在镰状细胞性贫血患者中则增至 11%。有红细胞抗体病史（无论是通过怀孕还是输血）的患者有发生延迟性溶血性或血清学输血反应的风险，因为在暴露于常规抗体检测方法无法检测到的水平后，他们的抗体滴度会逐渐下降。使用标准实验室技术追踪红细胞，在最初发展 10 个月后，25% 的红细胞在中间追踪中已无法检测到，这使患者面临延迟性输血反应的风险。
迟发性溶血性输血反应的机制和时间过程与血清学反应相似。迟发性溶血性输血反应通常是对无意间输注表达同源抗原的红细胞单位的记忆性免疫反应。输血后再次接触异源抗原可能导致红细胞抗体增加，并持续 24 小时至 28 天，同时伴有血红蛋白增量减少或失败、间接胆红素增加或直接抗球蛋白试验 (DAT) 阳性；随后的实验洗脱研究显示同种抗体。迟发性溶血性输血反应最突出的临床表现是大豆色尿液或黄疸 (45–50%)，其次是发烧、胸痛、腹痛或背痛、呼吸困难、发冷和高血压。 对于镰状细胞性贫血患者，当仅出现贫血和黄疸并且这些症状可用静脉闭塞性疾病等复杂危机来解释时，可能会延迟诊断。
回顾性研究表明，住院患者中延迟性血清学输血反应比溶血性输血反应更常见（分别为 66% 和 12%）。两者的血清学发现相似，但延迟性血清学反应患者没有溶血的临床症状或实验室证据。两种反应最常见的抗体是针对 RH、Kell、Duffy、Kidd、MNS 和 Diego 血型系统的抗体。罕见的是，抗体检测筛查测试无法检测到的抗原同源抗体的发生率非常低，以至于溶血或血清学输血反应可能会被忽视。当有溶血证据时，第二次交叉配血可以做出诊断。
大多数发生迟发性溶血性输血反应的患者无需治疗，除非需要额外输血以维持适当的血红蛋白浓度。我们建议进行红细胞换血以去除不相容的红细胞（2C 级）或使用抗 CD20 加甲基泼尼松龙治疗镰状细胞性贫血患者的迟发性溶血性输血反应（2C 级）。
输血反应的预防应基于灵敏的实验室检测、集中的医疗记录和红细胞单位的选择，包括患者的红细胞抗体史，以及医疗保健系统可访问的中央存储库，该存储库可告知输血医院之前发现的抗体，即使这些抗体不再检测到，从而确保选择兼容的输血单位 (1B 级)。未来的红细胞抗原匹配可降低同源免疫，从而降低随后发生迟发性溶血性输血反应的风险 (1A 级)。非同源性镰状细胞性贫血或地中海贫血患者应接受至少 RH（D、C、c、E、e）抗原和 K 抗原匹配的红细胞；应选择抗原匹配程度更高的单位 (1A 级)。
非溶血性发热反应
发热性非溶血反应很常见，约 1% 的输血（每单位输血 1-3%）会出现发热性非溶血反应。发热性非溶血反应通常是由促炎细胞因子或与血液制品中的抗原结合的强结合抗体引起的。该反应在临床上表现为体温升高 1°C 或以上，可能伴有血压短暂升高、僵硬或不适。如果输血过程中出现发热，必须立即停止输血，并密切评估患者是否有感染或溶血的征象。发热性非溶血反应是一种排除性诊断，在后续的实验室评估中必须排除其他相关病因以确认是否存在溶血（直接抗球蛋白试验和观察溶血血浆）。 如果患者在停止输血或服用退热药后症状没有改善，且体温升高 2°C 或以上，或出现新的细菌感染的临床症状，医生应排除脓毒症输血反应，这对于接受血小板输注的患者尤其重要。如果评估未发现其他原因（例如，潜在的发热疾病、溶血试验阴性），则可以确诊为发热性非溶血反应。退热药和哌替啶（哌替啶）可能是合适的，尽管没有研究证实它们的有效性。
降低储存血液中的白细胞数量可预防非溶血性发热反应（1A 级）。输血前使用退热药并不能降低大多数患者该反应的发生率，应避免使用（1A 级）。但根据我们的经验，对于因其他原因持续发热的患者，输血前使用退热药可使输血顺利完成。使用血小板添加剂溶液可将该反应的发生率从 0.5% 降低至 0.17%（1B 级）。
过度溶血性输血反应
虽然此反应发生率低，但它是一种危及生命的溶血反应，通常发生于血红蛋白异常患者（镰状细胞病患者输血时发生率为 1% 至 19%），但也可见于其他疾病患者。如果患者输血后血红蛋白浓度低于输血前，应怀疑存在高溶血反应。证据包括直接胆红素和乳酸脱氢酶升高以及结合珠蛋白浓度降低。溶血期间绝对网织红细胞计数（相对于基线浓度）降低和恢复期网织红细胞计数增加是最常见的发现。高溶血性输血反应可急性发生或延迟发生。急性发作通常发生在输注红细胞后 7 天内。输血后采集的样本的血清学检测可能不会发现新的或额外的红细胞同种抗体，直接抗球蛋白试验可能为阴性；此外，输注抗原交叉相容的血液制品不能预防此反应。 迟发性过度溶血反应多发生于红细胞输注后7天，直接抗球蛋白试验阳性，输血后标本中可检测到红细胞同种抗体。急性过度溶血性输血反应的诊断仍面临挑战，需要更多指标的支持。
对于病情较轻的患者，建议避免进一步输血，因为输血可能会加剧溶血。但是，如果患者出现快速溶血和严重贫血，则可能需要输血。在这种情况下，建议静脉注射免疫球蛋白和皮质类固醇（例如甲基强的松龙）（2C 级）。对于严重病例，应考虑静脉注射免疫球蛋白，并考虑与肾毒性、血清学检查变化和血栓栓塞事件相关的风险（2C 级）。在严重病例中，利妥昔单抗和血浆置换可能是有效的治疗方法（2C 级）。目前不推荐使用促红细胞生成素和依库珠单抗，因为没有足够证据证明其疗效。应告知这些患者他们的诊断和进一步输血相关的风险。
低血压输血反应
急性低血压输血反应较少见，通常定义为输血开始后15分钟内收缩压或舒张压迅速下降，终止输血后10分钟内血压迅速恢复，以低血压为主要表现，也可出现呼吸、胃肠道及轻度过敏症状。
这些反应被认为可以激活内在凝血级联的接触激活途径，产生缓激肽及其活性代谢物脱-Arg9-缓激肽。这两种激肽都具有强大的血管扩张作用，可导致面部潮红和收缩压和舒张压下降，这通常很严重，进而会导致心率加快。这些激肽还会促进胃肠道平滑肌缓慢收缩，从而引起腹痛。
有高血压病史的患者、服用 ACE 抑制剂（因为 ACE 抑制剂会减缓缓激肽代谢）、通过带负电荷的床边白细胞过滤器输血、接受血浆置换或接受血小板输血的患者更容易发生低血压反应。这些反应在体外循环或根治性前列腺切除术期间也曾发生过。如果发生，必须停止输血，并立即开始临床评估和支持治疗。低血压通常在输血停止后消退，不需要特殊治疗。不应再次尝试输注同一单位的血液，因为症状会复发。低血压可被视为其他输血反应的征兆，例如过敏反应、溶血反应、脓毒症、输血相关急性肺损伤或过敏反应，应排除这些反应。除了避免使用床边白细胞过滤器外，没有常规预防措施。 如果患者正在接受 ACE 抑制剂治疗并且需要继续输血治疗，医生应考虑换用其他类别的抗高血压药物（2C 级）。
大量输血相关反应
（柠檬酸盐、钾、冷毒性）
大量输血没有标准定义，但可以描述为失血率达到 150 mL/min、3 小时内输血量超过患者总血量的 50% 或 24 小时内输血量超过 10 个单位的红细胞。大量输血通常发生在意外大量出血的患者（例如创伤后），但也可能发生在手术、器官移植期间或非出血性患者（例如，为镰状细胞病或新生儿溶血病患者输血）。
大量输血相关反应是多因素的，既与患者有关（如肝损伤和休克），也与输入大量血液制品有关，包括柠檬酸钠（用于储存血液制品的抗凝剂）和钾离子，也与输入大量低温制品有关。当患者代谢能力降低时，柠檬酸盐可能过量，引起离子钙水平降低，导致刺痛、感觉异常和心脏功能改变，包括心脏去极化改变（QT 间期延长）和左心室功能迟缓（柠檬酸盐毒性）。通常使用葡萄糖酸钙或柠檬酸钙进行补钙（1A 级）。红细胞制品在储存过程中钾浓度会增加。储存液约占每单位总血量的 25% 至 40%，储存液中钾浓度明显高于正常人体血浆浓度。 大量或快速输注红细胞后，尤其在血容量减少的儿童和青少年中，有发生输血相关性高钾血症导致心脏骤停的报道。输血相关性高钾血症导致心脏骤停的危险因素包括：储存时间延长、输注辐照红细胞、红细胞输注速度和量、患者年龄和体重、现有并发症（高血糖、低钙血症、低体温、酸中毒、肾功能不全等）。高钾血症的治疗包括胰岛素、葡萄糖、葡萄糖酸钙和呋塞米。据报道，输血相关性高钾血症导致的心脏骤停大多发生在围手术期，大量输血前必须考虑上述已知的危险因素。低血容量患者可能在短时间内接受大量红细胞，输血速度不应超过0.5 ml/kg/min。 使用储存液比例较低的红细胞单位（如洗涤或浓缩红细胞）或新鲜红细胞（≤7-10 天；1B 级）并避免使用辐照时间超过 12 小时的红细胞（2C 级）可降低输血相关的高钾血症心脏骤停。一些小型研究表明，在输血前使用在线钾过滤器或在开始体外生命支持前对预充液进行超滤可能是有效的（1B 级）。
大量输血与低温症（冷毒性）有关。当快速大量输注红细胞和血浆（冷藏温度）时，可能会发生低温症。严重低温症（<30°C）会因心脏传导减慢而导致心脏骤停。低温症的其他影响包括温度依赖性酶促反应减慢、柠檬酸钠代谢延迟、凝血级联受损以及血小板功能下降导致凝血病。低温症可以通过强制空气加温装置（1A 级）进行管理，在极端情况下，可以使用温腹膜灌洗或体外循环技术（1A 级）。
前瞻性监测和预先规划可预防这些反应。定期监测钙离子浓度并根据需要补充钙离子 (1B 级)。内联血液加温装置可在大量输血过程中迅速将血液制品加热至正常体温 (1A 级)。
输血后紫癜
输血后紫癜是一种少见的输血反应，指输注红细胞或血小板后5-12天发生的血小板减少。其临床表现为：起病迅速的血小板减少（血小板计数可在24小时内由正常迅速降至10*10^9/L以下），多发于中年或稍老年女性，可伴有近期输注红细胞或血小板病史。其他反应可能包括：大面积紫癜、黏膜出血，严重者可出现颅内出血，甚至死亡。输血引起的血小板计数下降可导致继发性或抗体回忆性免疫反应，也可使针对特定人类血小板抗原（HPA）的抗体增多。输血后紫癜多发于HPA-1a阴性患者（不同种族表型率可占2%），也可能与妊娠期同种免疫有关。 当然，也有一些其他HPA抗原参与其中。在老年患者中，血小板输注、多次输血、已有合并症等都是发生该反应的危险因素。目前，抗原阴性患者发生血小板减少的机制尚不明确。
通过检测血小板特异性自身抗体可确诊。治疗应为支持性。未经治疗的病例，血小板减少症通常持续 7-28 天，但可能持续更长时间。建议使用静脉注射免疫球蛋白（1B 级）、类固醇或血浆置换（2C 级）治疗。可以进行血小板输注，但有时输注后血小板计数不会增加太多。目前，没有证据表明抗原阴性供体的血小板在血小板减少期比随机供体的血小板更有效。预防输血后紫癜复发的措施包括：洗涤红细胞、HPA 相容供体的红细胞单位和自体输血。还需要使用白细胞减少的血液成分（2A 级）。应告知临床医生和患者，未来输血后仍有复发风险，必须给予抗原阴性或洗涤血液制品。 (2C 级)
败血性输血反应
输血感染性反应通常发生在输血过程中或输血后 4 小时内。每年估计有 58,000-75,000 例严重输血感染性反应，尽管实际被细菌污染的血小板数量可能更高。症状包括发烧、发冷、低血压和其他与全身炎症反应综合征相关的体征。输血传播细菌感染的最终诊断基于在患者和血液制品中发现同一种微生物，并且可以通过在血液培养阴性和在血液制品中发现细菌的情况下出现临床症状来推断。
对于输血后出现新发血流细菌感染的患者，应对所有近期输注的血液制品进行革兰氏染色和细菌培养检查。在初始抗菌治疗之前，应对血液样本和其他任何留置管路进行培养。如果怀疑感染是由输注的红细胞引起的，应给予经验性治疗，使用覆盖假单胞菌的广谱抗生素，如β-内酰胺类和氨基糖苷类（1A 级）。
减少血液制品细菌污染的措施包括筛查献血者、采血前皮肤消毒、将献血者的前 10-50 毫升血液隔离在小袋中，与后续采血分开、在放行前对血液制品进行目视检查以及在输血前对血小板单位进行细菌检测。血小板单位的细菌污染率最高（每 3,000-5,000 单位中就有 1 个），因为血小板储存在室温下，但由于主动监测（检测到时移除）和在细菌生长达到临床显著水平之前输血，大多数血小板不会引起感染。
病原体去除系统使用紫外线处理血液制品，使病原体的核酸交联（含或不含阿米托沙林）并灭活病毒、细菌和寄生虫。一项前瞻性研究表明，与使用传统方法制备的血小板相比，使用病原体去除系统处理血小板可降低败血症的发病率。自 2011 年瑞士改进其病原体去除系统以来，该国败血症输血反应有所减少。（1A 级）
输血相关循环超负荷
输血相关性循环超负荷是一种尚未得到充分认识的输血反应。它影响 1-8% 的输血患者，或每 9,177 次成分输血中就有 1 次。输血相关性循环超负荷的诊断标准尚无共识。NHSN 将其定义为输血后 6 小时内新发或恶化以下 3 种或以上症状：呼吸窘迫、脑钠肽 (BNP 或 NT-pro-BNP) 升高、中心静脉压升高、左心衰竭、液体正平衡和肺水肿。这些标准与英国输血严重危害 (SHOT) 国家血液清除计划对输血相关性循环超负荷的诊断标准相似，不同之处在于英国给出的输血后出现体征和症状的时间更短（4 小时）。 输血相关循环超负荷是由输血成分过多或输血频率过高引起的（过度输血会影响每个患者）。输血也可能有炎症成分。这种输血反应的危险因素包括：高龄、肾衰竭（尤其是在血液透析期间）、输血前液体超负荷、心功能不全、输注大量血液制品和输血速率过快。输血相关循环超负荷的鉴别诊断包括：输血相关急性肺损伤、脓毒症输血反应和急性溶血性输血反应。
与输血相关的循环系统需要停止输血，并在必要时进行补充氧气在输血病史的患者中，在输血之前或期间提供利尿剂，尚待确定，但在血液动力学稳定的患者中是合理的。
输血相关移植物抗宿主病
输血相关的移植物与宿主疾病是一种极为罕见的不良反应，该反应是由含有免疫能力的淋巴细胞的输血，这些淋巴细胞识别出新宿主是异物的，并植入了患者，植入了全血细胞，hla-，hla-plats after and hla take hla hla at take and take and the toply and 。 Stem细胞移植（过去或电流），先天性T细胞免疫缺陷，霍奇金淋巴瘤需要输血；当从血液亲戚或HLA多样性低的供体人群中接受血液成分时。
输血后5-10天，与输血有关的临床症状和迹象出现，通常表现为刺激性皮疹，发烧，腹部疼痛，腹泻，恶心，呕吐等。连接和罗勒液泡的淋巴细胞浸润通常在输血后21天内发生，并通过骨髓活检确认。
与输血相关的GVHD的治疗通常是支持的，并且可以通过使用γ或X射线来辐射血细胞成分，或者使用病原体驱动技术来破坏剩余的淋巴细胞的增殖能力（1B）。与输血相关的GVHD开发需要T细胞计数的阈值。
输血相关的坏死性小肠结肠炎
与之相关的坏死性小肠结肠炎在过早的婴儿中很常见，并且其发病机理仍然未知研究表明，输血可能会影响胃肠道血流。
输血相关急性肺损伤
与输血相关的急性肺损伤（TRAI）的特征是输血后，肺部水肿在过去几十年中越来越多地理解。大多数病例是临床疾病本身，它会导致肺部内皮细胞的激活，导致中性粒细胞的粘附和肺部的临床风险因素。细胞损伤和随后的急性肺损伤。 这可能是通过被动转移的抗体（免疫介导的）或促炎成分中的促炎性介导的。
与输血相关的急性肺损伤的风险因输血而有所不同。免疫介导的减轻风险策略的实施是基于自愿报告的，这可能低估了风险（等离子体0.4/100,000单位，长血小板1/100,000单位和红细胞0.5/100,000单位）。
有效的降低风险策略没有解决非免疫介导的损伤。
与输血相关的急性肺部损伤的临床表现包括：呼吸困难，低氧血症，有时伴随着寒意，心动过速，发烧，低血压，低血压或高血压。间质浸润，这也是非特异性的，难以区分肺水肿，这是基于临床和炎症表现的诊断。必须排除ATION（输血相关的体积过载，输血败血症，过敏）。
与输血有关的急性肺损害的治疗也是症状的支持治疗，例如其他原因引起的急性肺损害，包括氧气治疗或机械通气，潮汐体积少量和限制性液体。
综上所述
该摘要说明了不同的血液输血反应的重要特征和管理。