氯化钙除磷 化学烧伤的急诊救治
01
化学灼伤
1、化学性烧伤是指人体暴露于酸性和碱性化学腐蚀物中，引起组织细胞受损，进而导致组织细胞脱水、变性，从而引起皮肤损伤，严重时，对全身器官造成损害，甚至危及生命的病理过程。
2.眼科化学灼伤是指各种化学物质作用在眼睛上而造成的眼睛损伤。它在工厂和实验室中更为常见。我们在日常生活中也偶尔会看到化学灼伤。主要是酸碱烧伤。
02
常见的化学伤害类型
1.酸灼伤
常见的有硫酸、盐酸、硝酸烧，此外还有氢氟酸、石炭酸、草酸等。其机理主要是游离氢离子在皮肤和粘膜的接触部位坏死组织，其特征是组织脱水、蛋白质沉淀和凝固，因此伤口烧伤后迅速结痂并具有明确的边界，从而限制了对深度的持续侵蚀。
2.碱烧伤
临床实践中常见的碱烧伤包括烧碱、石灰和氨水。其机制是氢氧根离子作用于组织，强碱作用于机体，迅速吸收组织水分，使细胞脱水。碱烧伤的特征是与组织蛋白结合形成碱性蛋白化合物，这些化合物易于溶解，进一步加深伤口，使脂肪组织皂化，使细胞脱水而致死，并产生热量加重损伤，因此造成的损害比酸性烧伤更严重。
3.磷灼伤合并中毒
磷烧伤在化学烧伤中排名第三，仅次于酸碱烧伤。除了磷与空气燃烧时会受伤外，磷氧化后还会形成五氧化二磷，对细胞具有脱水和缺氧作用。当五氧化二磷遇见水时，会形成磷酸，在反应过程中产生热量，使伤口继续加深。吸入磷蒸气可引起吸入性损伤，磷和磷化物通过伤口和粘膜吸入可引起磷中毒。
4.氰化物灼伤和联合中毒
氰化物按其化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物，后者又称腈类化合物。氰化物进入体内后，氰化物离子迅速与氧化细胞色素氧化酶的三价铁结合，阻碍细胞色素与铁还原为还原的细胞色素氧化酶，使细胞无法获得足够的氧气，导致“细胞内窒息”。
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受伤原因
1、工业品引起的皮肤灼伤
除个别化学损伤物质（如生石灰、电石钙等）外，一般建议用大量清水冲洗伤口，然后用中和剂中和。由于有害化学物质与中和剂的反应会产生大量热量，这会加重原发性伤害，因此最好继续用清水清洁，而不是单独使用中和剂。
2. 非水溶性物质造成的伤害
可用植物油（如大豆油、植物油等）或轻质汽油等对皮肤危害较小的溶剂清洗。
3. 化学灼伤
化学烧伤中使用的工业化学品包括硫酸、盐酸、硝酸、甲酸、醋酸、氢氟酸、氨、氨、氢氧化钾、氢氧化钠和磷。
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强酸烧伤的临床特征
硫酸、盐酸、硝酸烧伤：硫酸、盐酸、硝酸烧伤的发生率较高。
一、常见强酸损伤的特点
（1）浓硫酸作用于组织时，具有很强的吸水性，能使有机物碳化，硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色。浓硫酸中含有三氧化硫，吸入后对肺组织有强烈的刺激性和腐蚀作用，可导致严重的肺水肿。
（2）硝酸被吸收到血液中后，逐渐代谢成亚硝酸盐和硝酸盐，前者能将血红蛋白变为正血红蛋白，引起中毒性肾病。硝酸烟雾与空气接触，放出二氧化氮，吸入后直接刺激支气管粘膜和肺泡细胞，可引起肺水肿;盐酸烧伤创面呈黄色。
（3）浓盐酸遇于空气中为白烟，有剧烈刺激性气味，可引起口腔、鼻腔、支气管粘膜充血、水肿、坏死、溃疡、眼睑痉挛或角膜溃疡;硝酸烧伤创面呈黄褐色。
硫酸、盐酸、硝酸在液态时能引起皮肤灼伤，吸入时在气态时可引起吸入损伤，将三种酸进行比较，在相同浓度下，硫酸在液态中最强，硝酸在气态时最强，吸入气态硝酸后， 肺水肿可在数小时内发生，口服后可引起上消化道烧伤、喉头水肿和呼吸困难，甚至出现溃疡穿孔。
（4）氢氟酸是氟化氢的水溶液，无色透明，具有很强的腐蚀性，并具有溶解脂肪和脱钙的作用，氢氟酸烧伤后，伤口起初可能只有红斑或皮革样焦痂，然后坏死，侵蚀到周围和深层组织，可损伤骨骼，使其坏死， 形成难以愈合的溃疡，伤员痛苦不堪。
高浓度氢氟酸可伴有急性氟中毒，游离氟离子易与钙、镁离子结合，导致低钙血症和低镁血症，同时抑制三羧酸循环和Na+-K+-ATP酶，导致高钾血症。
1、氢氟酸烧伤后，关键在于早期处理，应立即用大量流动水冲洗至少半小时;
2.冲洗后，可在伤口处涂上氧化镁甘油（1：2）软膏，或浸泡在饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液中，使表面残留的氢氟酸沉淀成氟化钙或氟化镁，3.不宜使用氨，以免形成腐蚀性二氟化铵（氟化氢铵）。
4.如疼痛严重，可在1%普鲁卡因中加入5%~10%葡萄糖酸钙（0.5ml/cm2），用于皮下和创伤周围浸润，减少进行性损伤
5.北京积水潭医院配制了一种乳膏，外涂于伤口，每2~4小时更换一次敷料，必要时包扎，直至疼痛消失，达到满意的疗效
6.皮质类固醇对氢氟酸也有一定的作用，如果伤口上有水泡，应将其清除，当烧伤扩散到指甲下时，应去除指甲（脚趾），三度伤口应尽早切开并移植结痂。
（5）草酸皮肤、黏膜与草酸接触后易形成粉白色顽固溃疡，草酸与钙结合可减少血钙和手脚抽搐，因此在治疗过程中用大量冷水冲洗时，应及时局部、全身施钙。
（6）铬酸可引起溃疡和水泡，如果治疗不及时，铬离子可从伤口吸收，导致全身中毒。反复吸入铬酸雾后可发生鼻中隔穿孔。
（7）石炭酸灼伤，吸收后主要对肾脏造成损害，其腐蚀性、穿透性强，对组织有进行性浸润损伤，因此急救先用大量流动的冷水冲洗，然后用70%的酒精冲洗或包扎，深部伤口应及早切开或结痂。
2、各部位强酸损伤的表现
（1）皮肤接触：伤口干燥，边界清晰，坏死可深入皮下组织，局部有烧灼痛。皮肤呈深褐色，严重时会形成糜烂、溃疡、坏死、快速结痂等现象，一般无水疱。皮肤大面积灼伤可导致休克。
烧伤结痂或焦痂颜色：硫酸为黑色或棕黑色，硝酸为黄色，盐酸为灰褐色，氢氟酸为灰白色。
（2）眼部接触;出现眼睑水肿、结膜炎、角膜混浊、穿孔，甚至出现全眼和失明。
（3）吸入强酸性烟雾者：咳嗽、咳出泡沫痰或血痰、呼吸急促、喉或支气管痉挛、喉水肿、胸闷、呼吸困难、窒息，甚至急性呼吸窘迫综合征。
（4）口服强酸者：消化道损伤部位立即出现剧烈烧灼痛，口腔、咽喉容易出现黏膜充血、糜烂、溃疡;难治性呕吐，可能包括血液和粘膜组织。在严重的情况下，会发生胃穿孔和休克。酸被吸收到血液中，可引起代谢性酸中毒、肝肾功能受损、昏迷和呼吸抑制。幸存者经常会出现食管和胃瘢痕收缩、狭窄、腹膜粘连和胃肠功能下降等后遗症。
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强碱烧伤的临床特征
临床上常见的碱烧伤有烧碱、石灰和氨等，其发生率高于酸性烧伤，酸性烧伤的特点是与组织蛋白结合形成碱性蛋白化合物，易溶解，进一步加深伤口; 脂肪组织的皂化;它使细胞脱水并杀死细胞，并产生热量以加剧损伤，因此它造成的损害比酸灼伤更大。
一、常见强碱损坏的特点
（1）氢氧化钠和氢氧化钾，苛性碱是指氢氧化钠和氢氧化钾，具有强烈的刺激性和腐蚀性，烧伤后的伤口表面有粘性或肥皂状焦痂，潮红，能与组织蛋白结合形成络合物，使脂肪组织被皂化，并产生热量继续损伤组织， 而且烧伤后疼痛剧烈，伤口较深，愈合缓慢。
（2）生石灰、生石灰（氧化钙）和水产生氢氧化钙（熟石灰），当遇水产生氢氧化钙并释放出大量的热能，造成热量和化学灼伤的双重作用，除了对皮肤有刺激性和腐蚀性外，再加上其产生的热量对皮肤造成烫伤， 使组织烧伤的程度更深，伤口更干燥。注意，石灰粉在用水冲洗前应擦拭干净，以免产热加重伤口。
（3）氨是氢氧化氨的主要成分，挥发后放出氨气，对呼吸道有强烈的刺激性，可引起黏膜充血、水肿、分泌物增多，严重者可发生喉头水肿、支气管肺炎和肺水肿。与氨接触的浅表伤口有水泡，深层的伤口干燥而黑色，像皮革一样焦痂。
2、各部位强碱破坏的表现
（1）皮肤接触：局部充血、水肿、糜烂、溃疡、起水泡、局部灼热，可形成白色结痂。周围区域红肿，可能会出现类似皮炎的变化，例如红斑和丘疹。皮肤灼伤可能超过二度。
（2）眼部接触：结膜充血、水肿、角膜溃疡、混浊、穿孔，甚至失明。
（3）吸入强碱：吸入高浓度氨气，表现为刺激性咳嗽、咳痰，甚至咳出溶解的坏死组织碎片，引起喉头水肿和痉挛、窒息、呼吸困难、肺水肿、休克和昏迷等可迅速发生。
（4）口服强碱：口腔、咽部、食道剧烈烧灼痛、腹部绞痛、恶心、呕吐、消化道出血、出血性粘液和黏膜组织坏死碎片。可能存在血性腹泻。固体碱性颗粒会粘附在口咽部和食管的粘膜表面，引起环状灼伤，从而导致局部穿孔。口服液态碱可对消化道黏膜造成迅速而严重的液化腐蚀性损伤。强碱被吸收到血液中后，可引起代谢性碱中毒、手足痉挛、肝肾功能损害，严重时可出现昏迷和休克，迅速危及生命。幸存者通常会留下食管狭窄。
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磷灼伤与中毒相结合
1.磷烧伤在化学烧伤中排名第三，仅次于酸和碱烧伤，除磷可以被空气燃烧伤害外，磷氧化后还会产生五氧化二磷，对细胞有脱水和脱氧作用，五氧化二磷是遇水后生成并产生热量，在反应过程中继续加深伤口， 吸入磷蒸气可引起吸入损伤，磷和磷化物通过伤口吸入和黏膜吸入可引起磷中毒。
2.烧伤机理：磷原生质毒性大，能抑制细胞的氧化过程，磷在肝脏吸收，肾组织中含量较多，易引起肝、肾等器官的广泛损害，磷烧伤患者主要表现为头痛、头晕、乏力、恶心，严重者可出现肝、肾功能不全、肝肿大、肝痛、黄疸、少尿或无尿， 尿蛋白和管型，由于吸入损伤和磷中毒可引起呼吸急促、刺激性咳嗽、肺部闻有干湿啰音，严重者可有肺功能不全和急性呼吸窘迫综合征，胸部X线片可显示间质性肺水肿、支气管肺炎，部分患者可有低钙、高磷血症、心律失常、精神症状和脑水肿等，磷烧伤伤口较深， 可伤骨，伤口呈棕褐色，三度伤口暴露时可呈青铜色或黑色。
三、处置措施
1、磷燃烧后，应立即扑灭火焰，并脱去被污染的衣物;
2.用大量清水冲洗伤口或用水浸泡，小心清除伤口表面的磷颗粒，避免与空气接触，如果暂时没有大量水，可以用湿布覆盖伤口，以免吸入损伤;
3.患者和救援人员应用湿手帕或口罩捂住口鼻，患者入院后，用1%硫酸铜清洗，形成黑磷化铜，易于去除，然后用水冲洗或浸泡在水中，注意硫酸铜的量和伤口不要出现白烟， 残留伤口的磷化鲷应用镊子小心取出，然后用水冲洗干净，用5%碳酸氢钠溶液湿敷以中和磷酸，4~6小时后换成绷带，严禁使用油敷料;
4、深部创面应早行切除结痂移植，不考虑创面面积的大小，注意保护磷灼伤后内脏器官的功能;
5.给予高糖、高热量、高蛋白的饮食;
6.前期滴注量宜过多，早期给予碱性药物，早期给予利尿剂，应用能量保护剂等;
7.早期应用钙剂可避免磷中毒的发生，磷酸盐中毒患者应用钙剂可缓解临床症状，促进磷的排泄，促进损伤器官的恢复。
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常见并发症
1.严重烧伤后早期心功能不全减轻，主要是由于有效血容量减少。
2.脑水肿
在
严重烧伤，脑毛细血管通透性增加，血管内液体渗入细胞外间隙和细胞内，引起脑水肿，又会因大量钠离子的流失和低渗的细胞外液而出现脑细胞水肿。
3.全身感染
首先，烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱，其次，烧伤患者早期合并症较多，如休克、肾功能损害、肺功能损害等。 休克阶段不平衡的患者脓毒症发病率较高。此外，早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易发生侵袭性感染、肺部感染、肺不张、肾功能不全等。
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化学烧伤和普通烧伤的区别
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应急措施
（1）就地治疗
救援人员需要做好自我保护工作，如穿戴防护服、防护手套、防护眼镜、防护口罩等，立即将伤员撤离现场。
1.皮肤损伤的治疗应
迅速脱去被污染的衣物，清洗头发和皮肤。
如用强酸损伤，用大量清水冲洗10~30分钟，再用2%~4%碳酸氢钠溶液冲洗10~20分钟，或用1%氨水、肥皂水或石灰水冲洗，以中和残留在皮肤上的氢离子，再用0.1%苯扎氯铵、生理盐水或水冲洗伤口直至干净。
对于强碱伤，先用大量清水反复连续冲洗1小时以上，直至伤口不滑，然后用1%醋酸、3%硼酸、5%氯化钠或10%柠檬酸钠中和，或用2%醋酸湿敷皮损。皮肤灼伤应及时治疗。
2.眼外伤的治疗
立即用水冲洗眼睛 10 分钟，然后用生理盐水冲洗 10 分钟，眨眼冲洗时，患眼低于未受影响的眼睛，并滴注 1% 阿托品滴眼液、可的松和抗生素滴眼液。
然而，生石灰烧伤禁忌使用盐水冲洗，以避免更强的氢氧化钠。
对于强碱造成的眼睛损伤，请勿使用酸性液体冲洗眼睛，以免产生热量造成热灼伤。
不要用油，软膏，软膏治疗眼睛灼伤。
如眼内有石灰颗粒，可用1%~2%氯化铵溶液冲洗溶解，禁止用酸性溶液中和。对于严重眼痛的患者，2%的丁卡因可用于滴眼液。
不要用毛巾遮住受伤的眼睛，也不做其他事情来与医院的医生打交道，这可能会耽误抢救的最佳时间。
如果疼痛持续，可以用1%葡萄糖酸钙溶液（溶解在450ml生理盐水中的%溶液）冲洗，不要用10%溶液冲洗眼睛。
（2）吸入性损伤的治疗
异丙肾上腺素、麻黄碱、普鲁卡因、地塞米松和抗生素可间歇气管内滴注或雾化吸入给药。对症治疗包括镇咳、吸氧，当因呼吸困难引起肺水肿时，应尽快进行气管切开术，并应使用呼吸机辅助呼吸，保护气道，防止坏死黏膜脱落和窒息。
（3）口腔损伤治疗
救援原则：快速去除、稀释、中和腐蚀性物质，保护食道、胃肠道黏膜;减少炎症，防止疤痕形成;对症治疗，如镇痛药和抗休克药。
一般来说，呕吐和洗胃是禁忌的，以避免消化道穿孔和胃液反流导致食管粘膜再次侵蚀。水1000~可立即口服，稀释强酸或强碱的浓度，保护消化道粘膜。
对于口服强酸者，禁止服用碳酸氢钠、碳酸钠等碳酸盐进行中和，以免产生大量二氧化碳引起胀气和穿孔。
可以先取蛋清、牛奶或豆浆200ml稀释强酸，然后口服氢氧化铝凝胶、2.5%氧化镁或7.5%氢氧化镁60ml，或石灰水200ml中和强酸。
对于口服强碱者，可口服生乳200ml，然后口服醋、1%~5%醋酸、柠檬水，但碳酸盐（如碳酸钠、碳酸钾）中毒需要改为口服硫酸镁，以免产生过多的二氧化碳引起肠胃胀气和穿孔。
（四）对症综合治疗
1.如果疼痛严重，可以给予镇痛药。
2.出现昏迷、惊厥、呼吸困难等症状的危重病人，应立即给予氧疗，建立静脉通路，组织抢救，预防肺水肿和休克;
3、维持酸碱、水、电解质平衡;保护肝肾功能，预防和治疗多器官衰竭等严重并发症。