关于狂犬病、恐狂症，99%的人都误解了这些知识
大家好，我是李医生。很多朋友找我讲狂犬病，今天我们就来聊聊大家最关心的几个问题。首先声明一下，李医生不是专业的传染病专家。以下知识均来自于教科书、指南、WHO文件、参考严家新教授的科普文章以及我极其有限的个人经历。1、狂犬病的潜伏期是多长？
什么是潜伏期？简单来说就是从被动物（狗、猫等）咬伤，到发病前没有症状的这段时间。《传染病学》第9版（2018年）指出，潜伏期长短不一，多数在3个月以内，潜伏期可长达10年以上。潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深度、入侵病毒数量、毒力强弱等因素有关。中国疾控中心2016年发布的《狂犬病防治技术指南》指出，一般为1-3个月，极少数短至2周（对于严重的头面部咬伤，由于脑部入侵较快，发病时间相对较短）或长达1年以上（如此长潜伏期病例占总数的不到1%）。以上两份文件应该是目前国内最权威的说法，2020年世卫组织官网对狂犬病潜伏期的描述：一般为2-3个月，短则1周以内，长则1年。
目前国际主流科学界公认的狂犬病最长潜伏期是6年，这是1991年美国学者报道的一个病例，发表在《新英格兰医学杂志》（1991；324：205-211）上。但这个病例的证据链并不十分完整，很难确定病人一定是6年前被狗咬伤致病而不是中途接触了病毒。因此，很多学者对这个病例并不重视（不相信潜伏期超过6年），甚至作者本人在发表时也明确表示自己也不确定（潜伏期超过6年）。而且，非常个别的病例也不一定具有普遍意义，很多人认为潜伏期超过1年的病例是极其罕见的。如果被狗或猫咬伤超过1年，通常不需要补充狂犬疫苗（这是WHO的观点），因为复发的可能性可以忽略不计。
在国内对狂犬病做过大量工作、科普最为广泛的严家新教授也表示，他们一直在国内寻找潜伏期超过一年的病例，但30年来都没有找到确切的证据。我们面临的是一个很严重的问题，所以结论要有科学的依据，而不是道听途说。隔壁村一个人被狗咬了十年才发病，这种说法是站不住脚的，谁能保证自己10年来没有被狗咬过，没有接触过狗猫的唾液而出现破皮伤口？农村确实狗猫多，二次感染暴露的概率还是不低的。鉴定结果要可靠，写成病例报告，作为研究材料。
教科书中关于潜伏期可长达10年甚至更久的说法，目前仍有争议，因为此类病例的证据链不完整，难以保证患者在10年期间没有再次感染。另外，病例太过罕见，没有普遍意义。说潜伏期超过10年，会让很多人产生心理恐惧。不过，作为教科书，可能是出于“宁可杀错人，也不可放过他”的态度，我们理解。
综上所述，潜伏期超过1年的病例是极其罕见的，罕见到WHO认为潜伏期长达1年（言下之意就是不能超过1年）。甚至有学者认为超过1年后就不需要接种疫苗了，因为不会发病。很多人在几年前甚至10多年前被狗咬伤，后来听说狂犬病的可怕，就急忙去打加强针。其实这是没有必要的，也是浪费时间，因为按照现在的主流观点（潜伏期不能超过1年），被狗咬伤1年以上没发病，就说明不是狂犬病，不会再发病。接种疫苗是浪费，吓到自己。如果实在担心，又摆脱不了心理阴影，那就去接种吧，保证过去狂犬病风险全部消灭。
2、十天观察法可靠吗？
相信很多人都听说过10天观察法，被猫狗咬伤后，可以边观察边接种疫苗（绝对不是观察10天再决定是否处理）。如果咬人的猫狗10天后还没死，说明没有携带病毒，被咬的人自然也不会有狂犬病。那么下次接种疫苗就可以不用打了，不用怕。为什么是10天观察法呢？因为病毒会先侵入脑部，然后进入唾液腺，唾液腺一旦有病毒，说明脑部已经被感染了。脑部一旦被感染，基本5天内就会死亡，最迟不能超过10天。所以，咬人的动物要观察10天。如果10天没死，说明它的脑子没有感染，唾液腺更不可能有病毒，被咬的人不会发病。这是被反复验证过的科学事实。2005年WHO在《狂犬病专家磋商会第一次报告》中提出了10天观察法的概念。此后的十几二十年，人们一直非常坚持10天观察法的科学正确性。
然而在国内，10天观察法却一直没有被写入权威教科书。其实在很早以前，学界大部分人都认同10天观察法，但因为国内大部分狗都没有打疫苗，而且很多咬人的狗都不是家养犬，所以大家觉得10天观察很难，谁来抓狗？谁来观察？10天后出事谁负责？问题多多，所以这个理论虽然正确，却一直没有实行。2018年最新版的《传染病学》在狂犬病简介中，并没有提到10天观察法，当然更早的教科书也没有提到这个说法。
我能找到的最早提到10天观察法的文献是2016年发布的《狂犬病防控技术指南》。指南中写道：WHO和美国CDC都推荐10天观察法，但同时也明确指出“10天观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，咬人的动物必须有明确记录的两次有效狂犬病疫苗接种史”。
不管怎样，中国指南首次纳入10天观察法，已经是一大进步了。总结一下，如果你之前没有打过狂犬疫苗，这次被狗猫咬伤，应该尽快清理伤口，然后按照接种流程接种（如果能确定你的狗是健康的，可以选择不接种），同时观察咬伤你的狗（如果是家犬，可以观察10天）。如果10天后狗还在，说明是健康的，那么后面两针就可以不用打了，这就是所谓的边打边观察狗。但是如果你在被狗猫咬伤前不久已经打过疫苗，现在还在保护期内，那就没必要再打了，后面我们会提到细节。
3、狂犬疫苗保护期是多久？
所谓狂犬疫苗保护期，就是指我们接种过疫苗，在一定间隔内再次暴露，不需要再次接种（或不需要全量再次接种）就能确保安全，这个间隔就是疫苗的保护期。WHO规定，对于持续处于高风险状态的人，当中和抗体滴度降到0.5IU/ml以下才需要加强免疫，如果抗体滴度在0.5以上，说明还处于保护期内。抗体滴度越高，杀病毒效果越强，保护期可能越长。我们先说一下狂犬疫苗接种的两种情况，暴露前预防和暴露后预防。 《传染病学》第九版介绍狂犬病：暴露前预防为3针，每次1ml，分别在0、7、28天完成，每1-3年加强注射1针。暴露前预防主要用于高危人群，如兽医、洞穴探险者、狂犬病毒研究人员、动物管理人员等。暴露后预防：5针，每次2ml，分别在0、3、7、14、28天完成。
教科书上只介绍了狂犬疫苗，没有提到所谓的保护期，也没有说如果之前打过疫苗，再次被咬（再次暴露）后是否需要注射加强针。因为教科书上没有介绍这些，相关专业人士很容易混淆，普通百姓更是心惊胆战。我们来看看2016年中国疾控中心发布的《狂犬病防治技术指南》是怎么说的。指南上说：如果以暴露前预防为目的，已经接受全程基础免疫（3针）的人员不需要定期注射加强针。定期注射加强针只推荐给那些因职业原因有持续、频繁或高暴露风险的人员（如实验室工作人员、接触病毒的兽医）。
首次接触（第一次咬伤）必须清理伤口，然后完成全程疫苗接种（共5针，分别在第0、3、7、14和28天完成）。如果咬伤的猫或狗能够被观察到，并且在10天后仍未死亡，那么第14和28天的疫苗接种无需进行。如果无法观察到动物，那么应该将5针全部注射。如果一个人已经完成了全程疫苗接种，在3个月内再次接触，如果动物健康且已接种疫苗，并且能够被观察10天，那么可以推迟加强疫苗接种（暂时不接种）。如果接触时间晚于3个月，则需要在第0天和第3天各注射1针疫苗（加强疫苗接种最多为2针，而不是全程疫苗接种）。
以上是对2016年中国指南的介绍，其实并没有明确提到保护期这个概念，但相比2018年教科书要详细得多，也参考了WHO的一些建议。
但2018年WHO发布的更新文件《狂犬疫苗：世界卫生组织立场文件》明确指出，如果再次暴露发生在前次暴露后3个月内，且暴露者在前次暴露后已完成暴露后预防（如5针），则再次暴露后只需进行伤口处理，无需狂犬疫苗和免疫球蛋白。也就是说，只要再次暴露发生在前次暴露完全接种疫苗后3个月内，则无条件无需再次接种，即狂犬疫苗的绝对保护期为3个月。在此之前，WHO的观点也比较模糊，往往规定只要是再次暴露，无论时间间隔多久，都要注射2针加强针。但2018年WHO文件终于更新，明确提出了3个月绝对保护期的概念。中国2016年的指南同意3个月的保护期，但增加了一个附加条件“如果动物健康且已免疫，且能观察10天，可以推迟加强免疫”，相对保守。世卫组织的观点是，无论动物是否免疫，是否能观察10天，只要暴露发生在全免后3个月内，就不需要接种疫苗。但考虑到狂犬病一旦爆发是致命的，还是保守一点比较好。如果暴露情况特别严重，即使在3个月内，也可以打2针加强针，但这个“特别严重”有明确的定义，指的是头面部严重咬伤，而不是手脚等轻微抓伤，所以不要滥用疫苗。如果之前已经全免，然后暴露，打了1-2针加强针，加强针后有3年的有效保护期。在这期间，除非咬伤特别严重，否则不需要打加强针。在轻微接触（皮肤咬伤或抓伤，没有出血）的情况下，有终身保护作用。也就是说，对于普通人来说，除非被咬伤特别严重，否则一个人一生只需要打2针疫苗（第一次是全免，第二次是1-2针加强针）。很多人每年都打疫苗，纯粹是浪费。
我认为误解与指南的描述有关。2016 年中国指南只说“（已全程接种疫苗的患者）再次暴露超过 3 个月，需在第 0 天和第 3 天各接种一剂疫苗”，但指南并未说第三次、第四次、第五次暴露如何处理。其实，只要第三次暴露不是特别严重的咬伤，就无需加强针。人体记忆免疫细胞的记忆是终生保持的。不要太害怕许多看似真实的暴露。如果指南多说一句话，能阻止多少人的恐惧和怀疑？
4. 我们应该给狗还是人接种疫苗？
所有犬只均应接种狂犬病疫苗。全球99%的狂犬病病例是由犬引起的，我国95%的病例是由犬引起的，约2%的病例是由猫引起的。世界卫生组织狂犬病专家磋商会第二次报告明确指出，在大规模免疫接种活动中，所有犬只无论年龄、体重、健康状况如何，都应接种疫苗。2019年2月25日，国家卫生健康委员会召开新闻发布会，时任全国政协委员、中科院院士、中国疾病预防控制中心主任高福说，今年有一个提案：怎样才能消灭狂犬病？高福主任说，有人呼吁，为什么不把疫苗打给狗，而要打给人？这个是有道理的，世界上先进国家靠什么消灭狂犬病？就是给狗打疫苗。规范管理犬只，是预防和消灭狂犬病的关键。如果不控制犬只狂犬病，人类狂犬病还会存在。WHO提出2030年消灭狂犬病的目标，关键在我们基层。基层社区对自己的犬只是否接种过疫苗负责，这应该是他们工作的重点。2011年的数据：中国每年为1500万人接种狂犬病疫苗，占全球的80%左右。但是每年仍有2000人左右死于狂犬病，仅次于印度每年2万人的死亡人数。近几年我们的数据有所改善，近几年死亡人数已经下降到每年300人左右，这是一个很大的成绩。（数据来自中国疾病预防控制中心文件）。
高福并不是唯一一个呼吁给狗注射疫苗的专家，严家新教授也是其中之一。20多年前，国际社会就明确指出，中国在这方面犯了方向和路线的错误（严家新教授原话）。
通过对一定区域内70%的犬只进行持续有效的免疫，可以切断狂犬病的传播，达到消灭狂犬病的目的。解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗，而不是人用疫苗，靠农业部，而不是卫生部。中国一直反其道而行之，治标不治本（严家新教授原话）。
不过，由于种种原因，我们一直没能全面推行给狗注射疫苗的做法。不过情况正在好转。至少现在城市里几乎没有狂犬病了（但有狂犬病恐惧症的人很多）。每年新增的狂犬病病例几乎都在农村。农村管狗很难，但只要你肯努力，一定可以做到。
以上就是今天的主要内容，狂犬病一旦爆发，死亡率是100%（这个数据是主流观点），所以大家都很怕狂犬病。疫苗很有效，这个我们不得不承认。但是接种疫苗也需要注意，需要策略，也需要很多细节。由于大家对狂犬病和疫苗的误解，造成了大量不必要的接种，有些人因为该接种却没有接种而死亡。很多医务人员（包括疾控人员）对这些知识和观点的了解并不全面，李医生自己也在通过不断的学习更新自己的认识，更何况是普通人呢。强烈建议大家关注闫家新教授的公众号（独轮车上的博士生导师），这位80多岁的退休老人确实做了很多工作，我也从他发表的论文和文章中学到了很多东西。
此篇文章结束。
参考文献（粗略）：
1.流行病学，第 9 版
2.2016版《狂犬病防治技术指南》
3. 世卫组织关于狂犬病的系列文件
4、严家新教授发表的部分文章，供大家分享交流。