胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径（2019年版）
1.胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）
临床路径标准住院流程
(一)适用对象
初诊为胆管结石（无胆管炎、胆囊炎）（ICD-10：K80.5），行胆囊切除+胆总管截石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3：51.2） /51.41）。
(二)诊断依据
依据《临床诊疗指南普通外科卷》（中华医学会编，人民卫生出版社2006年第1版），以及国家高等教育教材《外科》（人民卫生出版社2013年第8版）版）。
1.症状：通常无症状或仅有上腹部不适。当结石导致胆管阻塞时，可能会出现腹痛或黄疸。
2.体征：无发作时，可无阳性体征，或仅剑突下及右上腹深部压痛。
3.辅助检查：超声、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻度升高，血清总胆红素和结合胆红素正常或轻度升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或升高。
(3)治疗方案的选择
依据《普通外科临床诊疗指南卷》（人民卫生出版社，2006年第1版）和国家高等教育教材《外科》（人民卫生出版社，2013年第8版）。
1.根据术前检查获得的数据，初步判断肝内及肝内胆管结石是否引起急性梗阻，胆管和/或胆囊是否有炎症。
2.手术治疗：
（一）诊断明确，无手术禁忌症，需择期手术的；
（2）胆囊切除+胆总管取石（包括胆道镜碎石取石）+胆总管T管引流（基本手术），适用于：
①肝外、肝外胆管多发结石，不伴有明显的肝实质纤维化、萎缩；
②有胆汁性肝硬化、门静脉高压但肝功能处于代偿期。
（3）胆囊切除+胆管截石术（包括胆道镜碎石取石）+肝门部胆管狭窄修复重建（如胆管狭窄可塑性+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄可塑性+游离空肠段吻合、胆汁胆管狭窄塑化+组织补片修复等手术方式），适用于沿肝内胆管树局限于一两个肝段或双肝叶胆管的结石，仅伴有局部肝实质纤维化，萎缩，受影响的肝段主要是肝管狭窄，或严重狭窄合并左右肝管或汇合部以下的胆管；
（4）胆囊切除+胆管取石（包括胆道镜碎石取石）+肝部分切除（肝段、肝叶定期切除），适用于肝叶或肝段萎缩、多发结石难以取出、肝难以纠正的导管狭窄或囊性扩张，和/或肝叶段的肝内胆管癌。
（4）标准住院天数为9至11天
（五）准入路径标准
1.首次诊断必须符合ICD-10：K80.5胆管结石疾病代码。
2.患者本人愿意接受手术治疗并符合以下条件：
(1)结石沿肝内胆管树局限于1～2个肝段，常伴有病段肝管狭窄、受累肝段萎缩；
（2）结石遍布双叶胆管（包括：无明显肝实质纤维化、萎缩；或局部肝实质纤维化、萎缩，合并萎缩肝段主肝管狭窄；或伴有）因胆汁性肝硬化、门脉高压，合并左右肝管或胆管汇合部以下严重狭窄，但肝功能处于代偿阶段）；
(3)合并肝外胆管结石。
3.患者合并其他疾病即可进入路径，但住院期间不需要特殊治疗，不影响首诊临床路径流程的实施。
（六）术前准备1～2天（工作日）
1. 所需检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（二）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病等筛查；
(3)腹部超声检查；
(4)心电图和胸部X线检查。
2.根据患者病情可选择进行的检查：
（1）肿瘤标志物检查（包括CA19-9、CEA）；
（2）超声心动图、肺功能检查、血气分析（有基础心肺疾病或年老体弱患者）；
(3)ERCP、上腹部CT或MRCP/MRA。
(7)选择药物
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2015]43号）执行。建议使用二代头孢菌素。对于有反复感染史者，可选用头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。对于确诊感染的患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.若出现继发感染迹象，应尽快开始抗生素经验性治疗。
3.预防性使用抗菌药物为术前0.5小时，手术超过3小时则追加剂量抗菌药物。总预防使用时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.给予抗菌药物治疗前，应尽可能采集相关标本并送培养。获得病原菌后，应进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行手术治疗，术中应采集病灶样本进行细菌培养和药敏试验。
5.造影剂选择：若碘过敏试验阴性，则使用泛影葡胺；如果碘过敏试验呈阳性，则使用有机碘造影剂。
(8) 手术日为入院后第2至第3天
1.麻醉方法：气管插管局部麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方法（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本手术方法是胆囊切除+胆管取石（包括胆道镜碎石取石）加胆总管T管引流，或肝门手术胆管狭窄修复重建（如胆管狭窄可塑性+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄可塑性+游离空肠段吻合、胆管狭窄可塑性+组织补片修复等），或附加部分肝切除（根据肝段和肝脏进行常规切除）叶）方式）。
3.手术内固定：无。
4、术中用药：常规麻醉用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。
5.输血：取决于术前血红蛋白状态和术中出血情况。
(9)术后7至8天的住院和康复
1、必须复核的检测项目：血常规、电解质、肝肾功能。
2.根据病情选择：T管胆道造影、腹部超声。
3.术后用药：抗菌药物、抗酸剂、肠外营养（视情况而定）。
4、各种管子治疗：根据具体情况，尽快拔除胃管、尿管、引流管。
5、T管治疗（一般原则）：拔管时间必须在术后2周以上。拔管前试夹 T 管 24 至 48 小时，未见异常。 T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，胆管内无残留。石头； T 管窦血管造影显示完整的窦道形成（如有必要）。
6.恢复状态检测：监测生命体征、是否出现并发症、胃肠功能恢复情况，指导患者术后饮食。
7.伤口护理。
（十）排放标准
1.伤口未感染，拔除引流管。
2.无发热，白细胞正常，生命体征平稳。
3.恢复饮食，无需静脉补液。
4.其他并发症和/或不需要住院治疗的并发症，如胆漏、胰腺炎等。
(11)变异及原因分析
1.患者存在合并症和并发症，如全身重要器官供血不足等，增加手术风险，需要相关诊断和治疗。
2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌，或伴有胆汁性肝硬化和门脉高压、肝功能失代偿者，则进入相应路径。
3.围手术期因营养不良、糖代谢异常及合并症，需要推迟手术，住院时间延长，费用增加。
4.围手术期并发症和/或合并症（如术后残留结石）需要相关诊断和治疗，导致住院时间延长，费用增加。
2.胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）
临床路径形式
适用对象
首次诊断为胆管结石，无胆管炎或胆囊炎（ICD-10：K80.5）
胆囊切除术+胆管截石术+胆总管T管引流（ICD-9-CM-3:51.2/51.41）
患者姓名： 性别： 年龄：
门诊人数： 住院人数：
住院日期： 年月日
出院日期： 年月日 标准住院时间： 9 至 11 天