违章作业丨车间副主任被闪爆冲击波活活炸死，教训十分惨痛（附调查报告）
5月3日下午，加氢车间副主任王某布置1号加氢釜的催化剂清除作业。13时41分许，1号加氢釜人孔被打开。王某随即三次逐步打开釜上的真空阀，使大量空气被吸入1号加氢釜内，与釜内的乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。随后，王某走到釜人孔处，用水冲洗1号加氢釜的搅拌叶片和釜壁上残留的催化剂。冲洗过程中，1号加氢釜出现闪蒸现象，王某被爆炸的冲击波“震飞”。
（二）应急响应
事故发生后，现场人员立即拨打“110”、“120”，经“120”随车医生现场检查，确认王某已死亡。
3.人员伤亡和直接经济损失
1、人员伤亡：事故造成1人死亡（王某某，男）。
2、事故造成的直接经济损失：事故造成直接经济损失144.6万元。
3. 事故原因及性质
1. 事故直接原因
王某违规操作1号加氢反应器，在人孔未关闭的情况下，未进行氮气保护，而是开启真空泵，导致大量空气被吸入反应器，与乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍与空气接触发生自燃，引起闪爆，是造成事故的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.作业操作流程不完善
扬子药业并未针对催化剂（雷尼镍）脱除操作制定单独的安全操作规程，仅在操作说明书卡中原则性规定打开人孔后向釜内充入氮气，对催化剂脱除过程中雷尼镍在有空气存在下自燃等事故的风险预防措施不严格、不明确。
2. 工作批准只是一种形式
公司维修车间对维修工作审批不严，未确认现场空气隔离措施落实情况，随意开具维修工作票；机修工对现场工作安全风险进行识别并制定风险防控措施，公司安全监管措施不到位。
3.相关人员未能正确履行职责
扬子药业主要负责人、生产经理等相关管理人员未能有效履行安全管理职责，安全隐患排查治理和员工安全教育培训工作不到位，对员工违章操作未及时制止或纠正，埋下了事故隐患。
（三）事故性质
经调查，认定泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故为一起安全生产责任事故。
四、事故责任认定及对责任人员和单位的处理建议
一、事故责任人员及处理建议
1、加氢车间副主任王某某在加氢釜取出催化剂过程中，存在违规操作行为，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2、泰兴市扬子药业化工有限公司机修车间主任钱某某未到现场确认落实空气隔离措施并出具检修工作票，对此次事故负有责任，建议扬子药业按照公司相关规章制度处理。
3、泰兴市扬子药业化工有限公司副总经理苏某某负责公司日常生产管理工作，未对生产操作进行风险分析并制定相应操作规程，对事故发生负有责任。建议扬子药业按照公司相关规章制度处理此事。
4.泰兴市扬子医药化工有限公司总经理任某某作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效落实单位安全教育培训工作，对事故发生负有责任。建议泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项规定，对其处以2017年度收入30%的罚款。
（二）事故责任单位及处理建议
扬子药业未对员工进行充分的安全教育培训，未督促员工自觉遵守脱催化剂作业要点，未对脱催化剂作业过程中的事故风险进行充分分析，对事故的发生负有责任。建议泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对扬子药业处以35万元罚款。
五、事故预防及整改措施建议
（一）扬子药业应深刻汲取此次事故教训，建立安全总监和专门安全管理机构直接向总经理负责的安全生产管理制度；重新制定催化剂更换审批等各项安全生产规章制度和操作规程；认真开展操作人员安全生产教育培训，提高操作人员安全意识和操作技能；规范操作审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保操作安全。同时，扬子药业应对全厂生产设备重新进行安全设计诊断，开展精细化工反应安全风险评估，确保生产过程安全可靠。
（二）泰兴经济开发区管委会要督促园区企业认真汲取事故教训，认真履行安全生产属地监管责任，加强辖区内危险化学品企业安全监管，加大隐患排查督导力度，杜绝类似事故再次发生。
（三）泰兴市安全生产监督管理局要组织在全市开展事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修订安全生产管理制度和操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。
教训是惨痛的。愚人之道是从十个错误中汲取教训，但不一定能获得新的智慧；普通人之道是从一次错误中汲取教训；安全之人之道是从他人的错误中汲取教训。
不要为了赶工期而忽视安全。请给工人并要求工人给你更多的时间和更多的安全！请在维护操作中实施以下 6 项安全措施！！！
NO.1 危化品维护作业
运营风险
泄漏的腐蚀液体和气体介质可能对作业工人的肢体、衣物、工具造成不同程度的伤害，并污染环境。
安全措施
1、维护工作前必须联系工艺人员对腐蚀性液体、气体介质进行排泄、更换、冲洗，并分析通过，办理《操作许可证》。
2、操作人员应按规定佩戴劳动防护用品，熟悉工作内容，特别是有关部门签署的意见。
3、巡检低洼区域时，该区域不得积存腐蚀性液体，防止作业时滑倒受伤。
4、腐蚀性液体的工作面应低于腿部，否则应联系相关人员搭起脚手架，防止残留液体伤及身体及衣物，但切勿使用铁桶等临时用品。
5、工作时应根据具体情况佩戴橡胶手套、防护口罩、胶鞋等相应的专用劳动防护用品。
6、拆卸时应用清水冲洗连接面，减少腐蚀液体、气体介质的侵蚀。
7、接触腐蚀介质的肢体、衣物、工具等应及时清洗；如有不适，应及时就诊。
8、工作完毕后，清理材料、清理场地，保持现场清洁卫生。
NO.2 旋转设备的维护
运营风险
在检修旋转设备时，由于电源或汽源操作不当，可能造成设备错误旋转，危及检修人员的生命和财产安全。当设备（或备件）较大（重）时，如安全措施不落实，还可能造成机械伤害。
安全措施
1、检修工作前必须联系工艺人员，对系统进行有效隔离，对动火检修设备、管道内的易燃、易爆、有毒、有害介质进行排水、冲洗、更换，分析原因，并办理《操作许可证》。
2、维修电（汽）设备时，应与有关人员及工作队联系，切断电（汽）源，并在开关箱上挂上“有人正在工作，请勿关闭开关”的标志。
3.项目经理应落实作业的各项安全措施，并取得作业许可及批准。对于极度危险的作业，应与作业区域安全经理进行安全评估，制定安全作业计划。
4、操作人员应按规定佩戴劳动防护用品；熟悉工作内容，特别是有关部门签订的意见，并在工作前和工作中认真贯彻落实。
5、拆卸下来的零部件应单独放置、妥善保护，重要零部件应有专人看守。
6、使用气动、电动、液压等工具时，应按照《安全操作说明书》进行操作，确保安全施工。
7、设备（或备件）体积大（重）且需多个工种协同作业时，必须统一指挥，严格执行命令。
8、加强油料管理，废油全部倒入回收箱。
9、工作完毕后，清理材料、清理场地，保持现场清洁卫生。
NO.3 高空维护作业
运营风险
工作位置高于正常的工作位置，容易造成人身、物品坠落，引发事故。
安全措施
1、作业项目负责人安排申领《作业许可证》和《高处作业许可证》，根据作业高度分级审批；作业所在生产部门负责人签署部门意见。
2、工程负责人应检查脚手架（梯子、吊篮）、安全带、绳索等高空作业设备是否安全，并在作业现场安排专人监护，必要时设立警戒线。
3、操作人员应按规定佩戴劳动防护用品，熟悉工作内容，特别是有关部门签署的意见：
4、高空作业时，不得同时进行向上和向下的垂直作业。特殊情况下必须同时进行垂直作业时，应经单位负责人批准，并设立专门的防护棚或采取其他隔离措施。
5、避免夜间高空作业。如必须在夜间进行高空作业，必须经相关部门批准，且作业负责人要进行风险评估，制定安全措施，保证充足的照明。
6、遇有6级以上大风、雷电、大雨、大雾等影响视力、听力或不能保证人身安全的恶劣天气时，禁止进行高空作业。
7.高空作业时：
8、工作完毕后，清理材料并清理场地，保持现场清洁卫生。
NO.4 热工检查及维护工作
运营风险
加热、焊渣飞散、火花飞扬可能引起烧伤、火灾、爆炸、电弧辐射、电击等，也可能对人体造成危害。
安全措施
1、维护工作前应联系工艺人员，对系统进行有效隔离，并对热设备、管道内的易燃、易爆介质进行排泄、冲洗和替换。
2.
3、动火作业人员必须携带《动火作业许可证》，所有操作人员必须清楚作业内容，特别是有关部门签署的意见。
4、操作人员必须按规定佩戴劳动防护用品，并持有相应资质，焊接或切割前必须清除周围易燃物，设立警戒线，悬挂明显标志，不得擅自扩大火灾范围。
5、用火作业应有专人监护，并配备灭火器；作业时，禁止无关人员进入用火现场。在甲级禁火区域进行用火作业时，项目负责人必须提前通知专业消防人员按规定协助监护。
6、进行电焊作业时，应检查接头、线路的完好，防止漏电发生事故。
7、气焊时氧气瓶与乙炔瓶间距应保持5m以上，2个气瓶与点火点间距应保持10m以上，检查气管完好。
8、高空焊接或切割时，必须放置火盆，防止火花飞溅；同时必须清除下面一切易燃物，并对地沟、人孔、电缆等进行覆盖。
9、有压力、无位移的可燃气体动火作业时，必须有作业方案，安全措施到位，同时设备内部压力不得低于0.98kpa，不得超过1.，确保不形成负压；设备内部含氧量不得超过0.5%，否则不允许动火作业。
10、施工人员离开火灾现场时，应及时切断施工用电源，并扑灭剩余火源，避免留下安全隐患。
11、工作完毕后，清理材料、清理场地，保持现场清洁卫生。
NO.5 密闭空间维修作业
运营风险
密闭空间内存在缺氧、高温、有毒有害、易燃易爆气体等安全隐患，若安全措施不到位，容易发生燃烧爆炸，造成人员伤亡等事故。
安全措施
1、联系工艺人员，切断设备电源并采取锁定措施、悬挂警示牌；有效隔离与密闭空间或容器连接的所有设备、管线。
2、密闭空间经排放、隔离（加盲板）、清理、置换、通风、采样分析合格后，操作人员应申领《作业许可证》和《进入密闭空间许可证》，并经过分级审批。
取样、分析合格后，任何人不得改变工艺状态。
3、作业前准备好应急救援物资，包括安全带、安全绳、长管面罩、不超过24V的安全电压照明灯、防触电（漏电）保护器、通讯工具等。
4、督导人员应按规定佩戴劳动防护用品，选择好安全督导岗位；督导过程中，要经常保持联系，发现异常情况，立即通知操作人员中断工作，撤离危险区域；同时要注意自身防护。
5、操作人员应按规定佩戴劳动防护用品。
6、封闭空间撤除遮盖后，必须设置路障、围栏、照明等，避免发生意外。
7、进入密闭空间作业时，必须进行在线分析，如发现异常情况，应及时撤离。
8、工作完毕后，清理材料、清理场地，保持现场清洁卫生。
NO.6 电气维修工作
运营风险
在进行电气维护工作时，可能存在触电危险、电弧危险，或者因短路引起火花而发生事故，可能导致人员受到触电伤害、电弧烧伤、电弧爆炸受伤以及其他伤害。
此外，电气事故还可能引发火灾、爆炸、设备断电等危险。
安全措施
1、维护工作前，应联系操作人员切断接入设备的电源，并采取锁定措施，并在开关箱或总开关上挂上显眼的“禁止合闸，有人正在工作”标识。
2、所有在带电设备上或附近作业的人员均需申请《作业许可证》，并遵守《许可证管理程序》。
3、操作人员应按规定佩戴劳动防护用品（符合《变电站作业个人防护装备要求》），熟悉所从事的工作内容，特别是运行人员签字的意见。
4、电气工作只能由持证合格的人员完成，并且必须由两人以上进行，其中一人负责监督。
5、电气监督人员必须经过专业培训，取得上岗资格证书，具备切断设备电源、启动报警信号的资格；作业时防止无关人员进入危险区域；不得兼营其他工作任务。
6、维护、检查和排除故障时，任何人不得擅自改变、调整保护和自动装置的整定值。
7、电弧危险分析及预防。对于能量大于5.016J/m2的设备，必须进行电弧危险分析，以保证设备安全、高效运行。
8、对于维护过程中容易产生静电的工艺或系统，应进行静电危害分析，并制定相应的措施和规程，防止静电危害。
9、带电作业时不得使用金属的梯子、椅子、凳子等。
附录：25个维修学习案例
@LBJ：检查前污水井未彻底冲洗，井盖上只盖了一层石棉布。检查过程中，施工人员在拖拽物品时，将污水井盖上的石棉布扯掉，结果焊接火花落入污水井，引发煤气爆炸。井盖（7块）被炸出一米多高，所幸无人受伤。
@小奇：施工队为了省事，违规用助剂桶（空的）代替支架进行高空焊接作业。由于助剂用的是酒精作为溶剂，残留溶液蒸发成易爆易燃气体。当焊机的地线（绝缘皮严重开裂）碰到助剂桶时，发生爆炸，将站在桶上的施工人员摔倒在地，昏迷不醒。所幸伤势不重！
@合肥王胖子：催化装置首次启动时，空压机中冷器试压完成后忘记拔出盲板，导致启动过程中反应压力过高，影响启动。后停空压机，拔出盲板，运行恢复正常。
@安全人：在换热器检修过程中，一位同事在拆卸头部时，将手放在壳体法兰上，在松开头部最后一个螺栓时，手在空中摆动，将手指打在壳体法兰上，将手指折断。检修过程中，一定要注意“四不伤人”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害）。同时，工作时要相互配合，特别是交叉操作时，更要注意安全。四不伤人中的“保护他人不受伤害”是创新，力求方案完整，不给人犯错的机会。
维修过程中遇到的事故太多了，总之工作时一定要小心谨慎，严格遵守各项安全操作规程，尽量减少事故的发生。
@小小七：压缩机修好后，生产主任急于开机，好高骛远，指示不要按提速曲线停机，而是直接提速到调速器转速，结果发生了“空爆”！！！
@蚁有鼻：在蒸馏塔上打人孔时，液位计失灵，打人孔前没有液位，底部排气孔因堵塞没有液体流出，但打孔时油水混合物严重烫伤三人，住院半年，其他人均安然无恙。
@我是大家：废油罐气割导致井盖飞上天空，最远飞出500米，幸好落在空地上，在水泥地面砸出一个大洞，无人员伤亡，设备无损坏。
@星星最美丽: 催化剂第一次启动没有成功，是因为再生提升管里面有一个铁丝球。
@冰岛凌晨：停电维护错误导致设备停止
该装置的泵一般是一用一备，备用机需要断电检修，操作票已经办理完毕，电工拿着操作票去配电室切断电源，结果操作失误，把正在运行的泵停了下来，导致装置停车，部分设备超压损坏。
@化工人：我公司发生事故，高空焊接时，火花掉进沟里，沟边的一根管道漏出醋酸，轰然一声，火势蔓延数米高。
@???：一次检修期间，我厂洗气塔内部发生火灾，起因是水封当盲板，将气罐灌入，幸亏处理及时，未造成人员伤亡。
@咬爹的男篮：聚酯车间停工清理，热井上方正在检修焊接管线，热井内有70度左右的乙二醇（沸点197度），焊渣落下，发生汽爆，热井盖微微弹起，有人坐在盖上，大腿轻微烫伤。
@李白：污水池平台维修，池体焊穿，发生爆炸起火，池顶掀翻，一名焊工被困下面近10小时身亡；一人被抛到另一池顶，被火水喷涌而出，受重伤。
@化工人改变世界：减压塔大修前，填料未钝化，中途自燃起火，就像发射火箭一样。
@我是热换器：维修反应堆时，没有主观地认为反应堆中的有机气体已经全部置换完毕，也没有进行任何仪器检查，结果维修过程中反应堆起火喷出火焰，所幸只是烧到了几根头发。
@HG002：维修的危险性比生产大得多，每次维修我都紧张得不行。我们公司重大事故都是在维修时发生的。有一次锅炉改用耐火砖，煤斗改造，天花板上开了一个洞。下雨了，造炉工人就用石棉瓦把洞盖上，防止耐火砖受潮。当晚，电工上楼顶检查灯，踩到了石棉瓦。不幸摔倒，年仅20岁的小伙子头撞在地上，脑浆流了出来，在医院躺了三天，不治身亡。
还有一次，在维修反应堆时，拆除井盖时，两个螺栓生锈了。为了省事，组长叫来机械师，用割枪把螺栓割断。第一个没事，第二个却爆炸了。那个男人获救了，但他已经变成了白痴，连母亲都不认识了。他的妻子也跑了。
还有一次，我们在修理罐顶的管道，焊接时没有检查罐内气体，结果直径七米的罐顶被炸了两米，然后掉下来。当时我以为自己死了，但出乎意料的是，大家都安然无恙，焊工也辞职了。
@我是一只猪：维修蒸发器时，维修人员到现场后发现维修工具不齐全，需要相应的维修工具，留一个人在现场，但这个人没有等所有人员到齐就贸然去维修，由于没人协助，拆开后管子掉落，扎伤了维修人员的手，造成重伤。
@化工707：我在氟化工公司上班，大家都知道氟是活性元素。有一次生产四氟乙烯时，班组长没有按规定吹扫更换管道，就让人去焊。在焊接过程中，因为里面有四氟乙烯，刚通上电焊就发生了巨大的爆炸，钢管碎片飞出一百五十多米，直接烙在了工厂大门上。所以在化工公司上班，一定要遵守规章制度，哪怕慢一点，作为干部，首先要考虑安全。
@一生化工：我们公司发生盐酸罐爆炸事故，一名工人在还剩1/6储量的盐酸罐旁磨砂轮，火花飞溅到罐内，上方的空盐酸罐有氢气逸出，火花将其点燃。工人看到上层火苗大作，慌乱之下，跑进操作室，拿来泡沫灭火器对着火焰喷射，火焰被喷射到内部，5/6的空罐内充满逸出的氢气，因此瞬间发生爆炸。当工人尸体被发现时，已无法辨认。
如果工人在燃烧盐酸罐的顶部将火焰燃烧，那么氢会燃烧，什么也不会发生，否则将会用罐子和内部燃烧的水冷却罐，而工人则没有发生任何事情。
化学植物安全不是很小的问题！
@a的七个朋友：在系统停止时，所有塔和其他设备都必须用水清洗（从顶部和底部进行分析），并在遇到标准的情况下排放到废水处理单元，然后使用蒸汽清除设备，如果没有固体，基本上没有气味。
@空包子：在大修期间，需要在修改现场管道之前通知生产人员，以确认状态。
@爱牛兰山：在大修和关闭过程中，有90％的事故发生在这种不稳定的过程中。从长远来看。
@nohhg：整个植物被关闭，氮直接添加到空气管道上，导致两个人在坦克中工作和死亡。
@我是：几天前，我的一位同事在公司中拆除了一个硫酸酸。它首先是从顶部卸下的。到处都是灰烬，他们都跑到水管上洗脸。 否则，由于梯子上的某人无法跑步，他可能是无法识别的。
之后，我们所有人都很高兴，因为没有人分析事故。
@WADE：我们的工厂都会有一个安全性的，我们每年都有安全的训练。可以根据标准的操作来表现出水，并在标准工作中看到一些污渍。冷却塔的底部。 也许一两个火花会很好，但是火花不断从上方掉下来，因此火被点燃了：冷却塔中爆发了大火！
幸运的是，我们公司的消防队及时到达了，从高处救出了建筑工人，挽救了他们的生命。
附着的维护手册
大修安全管理PPT
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文本
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