狗咬后，除了打疫苗，这些问题容易被忽视
只有犬只的狂犬病疫苗接种率达到70%以上，才能消灭狂犬病。但我国犬、猫的平均免疫率仅为29.84%和19.50%。视觉中国/摄影
河南南阳3岁男童被狗咬伤18天后，心跳永久停止。
小男孩生前出现发烧、呕吐、意识不清等症状。南阳市妇幼保健院诊断为重症脑炎、狂犬病、急性呼吸衰竭。
狂犬病是一种人畜共患的传染病，病死率接近100%。不过，世界卫生组织官网提到，即使暴露严重，如果能立即接种最新疫苗，辅以适当的伤口处理和注射狂犬病免疫球蛋白（Human，以下简称RIG），几乎可以100% ％ 有效的。预防狂犬病。
据现有媒体报道，小男孩于下午6点被狗咬伤，紧急注射了狂犬病疫苗。由于当地没有接种疫苗，小男孩和妈妈晚上八九点赶到南阳市，跑了两三个地方才接种疫苗。当我们处理完毕到达RIG时，已经是凌晨了。
据央视报道，新野县疾病预防控制中心回应称，新野县每个乡镇街道均设有狂犬病疫苗接种诊所，但只有较大的乡镇才会根据实际需求和服务能力购买狂犬病疫苗。
狂犬病的潜伏期一般为2-3个月，短则一周，长则一年。狂犬病专家、原武汉生物制品研究所研究员严家新告诉南方周末记者，由于狂犬病潜伏期较长，狂犬病疫苗是唯一在大多数情况下即使接种后仍然有效的疫苗。咬一口。人体内抗体的产生与病毒向大脑的传播同步进行。疫苗或RIG越早注射，效果越好。
《中国疾病预防控制中心周报（英文）》论文显示，2016年至2020年，我国共报告狂犬病病例2074例，呈逐年下降趋势，但农村儿童和中老年男性是高危人群。根据我国《卫生发展统计公报》，2022年全国狂犬病发病数和死亡数分别为133例和118例。
世卫组织数据显示，西欧、加拿大、美国和日本已消除狗传狂犬病。
上述论文提到，我国已进入消除狂犬病的关键阶段，应加强犬只管理，提高犬只免疫率，从源头上控制疫情。
容易被忽视的伤口清洁
据媒体报道，这名3岁男童先是接种了狂犬病疫苗，然后于当晚赶往南阳市。在一家医院的综合狗伤口治疗和疫苗接种诊所，他的伤口被清理并注射了 RIG。
《狂犬病暴露防治工作标准（2023年版）》（以下简称《处理标准》）要求暴露分为三级。 Ⅲ级暴露最严重者应处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗。 RIG是一种被动免疫制剂，可以在狂犬病疫苗生效前的窗口期预防狂犬病。
小男孩的死令人悲伤。 2024年5月18日，据央视报道，河南省南阳市、新野县、卧龙区疾病预防控制中心均表示，已完成此事初步调查，并对狂犬病疫苗和疫苗进行管理。被动免疫制剂、狂犬病暴露治疗和医疗救治等方面均未发现异常。
广东药科大学第一附属医院药剂科主任邱志坤向南方周末记者分析，清洁不彻底、伤口病毒残留过多、咬伤出血严重、接种疫苗与RIG间隔时间过长等都可能导致免疫。失败。
据中国疾病预防控制中心网站介绍，延误就医、伤口未观察到、病毒直接侵入神经、患者不遵守疫苗接种程序、个体免疫力极低等多重因素可能导致疫苗接种失败。暴露预防措施和死亡。如果头部和脸部被咬伤，感染的病毒量就很大。病毒可以迅速侵入神经，攻击中枢神经系统。潜伏期可能短至几天，患者可能会在免疫措施生效之前发病。然而，潜伏期短的情况极为罕见。
在被狗咬伤后的治疗过程中，一个容易被忽视的过程就是伤口的清洁。如果清洁不彻底，病毒可能会残留。严嘉欣提醒，被狗咬伤后，不必等待医院专业人员清理。需要尽快用大量的自来水（或井水、池水、河水）清洗。
严嘉欣介绍，与专业人员延迟清洁消毒相比，非专业人员及时清洗效果好十倍，可以降低狂犬病整体风险99%以上，比如使用肥皂水、酒精消毒剂等。消毒更有效。
只有一半的处置诊所提供 RIG
邱志坤与人合着的《广东省狂犬病免疫球蛋白临床应用专家共识》指出，无症状的人接种第一剂疫苗后，机体免疫系统需要7-14天才能产生反应并产生抗体。既往有狂犬病疫苗接种史，而此次无狂犬病疫苗接种史。严重暴露损伤（例如头部和面部严重咬伤）可能会导致免疫失败。在伤口周围浸润注射较高浓度的RIG，可以预防伤口及周围组织的病毒感染。
南阳小男孩头部被咬，伤口多处，破损面积大。
根据《处置标准》，县级以上地方卫生部门、疾控部门应当在辖区内合理安排狂犬病防治诊所，并配备狂犬病疫苗、狂犬病疫苗等。
但事实上，并不是所有狂犬病防治诊所都能提供RIG。广东省疾病预防控制中心2023年12月在《中国公共卫生》发表的论文数据显示，广东省调查的1184家狂犬病暴露防治诊所中，有563家提供被动免疫制剂注射服务，仅占47.6%。 ，这个比例在中国是比较高的。
南方周末记者随机询问了云南、湖南、广东四个疫苗接种点。只有一处称备有狂犬病免疫球蛋白，其他疫苗接种点均表示“需要去大医院”。在长沙市发布的疫苗接种点信息中，还专门列出了疫苗接种点是否有疫苗或免疫球蛋白。
狂犬病疫苗属于国家“非免疫规划疫苗”（即自愿自费接种），但RIG不属于此类。疾控中心人士解释，被动免疫制剂不是预防性疫苗，而是预防性药物，不属于疾控机构管理。甘肃、广东、重庆等地卫健委发布的《非免疫规划疫苗接种方案》中均未提及RIG。
但由于狂犬病属于乙类法定传染病，历来疾控机构负责狂犬病疫苗的接种及相关管理。因此，在一些省份，RIG也由疾控机构管理。
这也导致了不同地方购买RIG的方式存在差异。省级疾控机构管理的地区，招标采购方式与非免疫规划疫苗类似。省级疾控机构先组织全省范围集中招标，根据中标结果，由县级疾控机构采购。例如，北京的RIG是由北京市卫生健康委员会在非免疫规划疫苗中进行招标的。
一些地区，市县疾控或医疗机构直接自行招标采购，其中“医院常直接采购”。上述疾病预防控制中心告诉南方周末记者，是否提供RIG取决于医疗机构的管理需要。 “这是一种市场行为。”
邱志坤告诉南方周末记者，国家卫健委唯一的强制要求是狂犬病疫苗，RIG是一种“倡导”。有能力提供的机构应该尽力提供。医院自行购买和使用RIG也必须纳入“药比”——患者治疗过程。药品采购费用占总支出的比例是医院绩效评价指标之一。
与疫苗相比，注射免疫球蛋白的技术难度稍高。一名护士告诉南方周末记者，她只注射狂犬病疫苗，注射免疫球蛋白需要医生操作。邱志坤解释说，狗狗严重受伤的深度和大小各有不同，因此如何注射RIG需要根据医务人员的经验来判断。
南方周末记者发现，除了专门注明“狂犬病防治诊所”或类似字样外，各地公布的治疗诊所均为社区卫生服务中心、卫生院、卫生服务站等。 数据来自前述《狂犬病防治诊所》发表的论文广东省疾病预防控制中心显示，广东省30%的狂犬病暴露防治门诊没有配备外科医生，影响了门诊狂犬病暴露治疗能力。
不过，严嘉欣认为，虽然注射免疫球蛋白难度稍大，但具备基本医学知识和技能的专业人士经过短期培训就可以解决问题。
2023年3月11日，上海，市民在徐汇滨江滨水平台与宠物合影。中新社记者 尹丽琴 摄/视觉中国/摄
RIG疫苗接种率只有30%，但不用太担心
根据处置守则，暴露分为三个级别。
接触或喂养动物，或舔完整的皮肤属于 I 级暴露。
暴露皮肤上的咬伤，或没有明显出血的轻微划伤或擦伤属于 II 级暴露。
单处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，或被舔舐破损的皮肤，或被唾液或组织污染的开放性伤口或粘膜，或直接接触蝙蝠，均属于 III 级暴露。
III级暴露，以及II级暴露和严重免疫功能低下个体，或伤口位于头面部且无法确定受伤动物健康状况的II级暴露，应注射狂犬病被动免疫制剂，包括钻机。然而，国家创伤医学中心的一篇论文统计了27项研究中的19万名狂犬病暴露患者，发现2011年至2020年，我国Ⅲ级暴露患者中被动免疫制剂的使用率为36%。
价格昂贵是一个重要原因。目前200IU（国际单位）RIG的价格为150-200元/个。用量按人体体重计算，每10公斤需200IU。成人注射一次整体价格在1000元左右。
严嘉欣认为，我国Ⅲ级暴露患者RIG使用率为36%，远高于全球3%的平均水平。仅靠伤口清洁和及时接种疫苗而无需 RIG，已成功挽救了高达 99% 的严重暴露患者的生命。 “世卫组织认为，在大多数情况下，可能不需要使用或不需要使用。”
WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018年版）》中，RIG分配由2010年版的“所有III级暴露”改为“高风险III级暴露”，包括多处咬伤、深度伤口或头部受伤。头部、颈部和手部等部位的咬伤，严重免疫缺陷患者的咬伤，确诊或疑似狂犬病病例的动物咬伤，或蝙蝠咬伤、抓伤或粘膜暴露。
邱志坤也认为，并非所有暴露者一开始都需要使用免疫球蛋白。长沙市岳麓区和昆明市盘龙区两家社区卫生服务中心均告诉南方周末记者，如果皮肤被抓伤，出现轻微出血，则不需要注射免疫球蛋白，但具体情况需要医生的指导。判断。
增加了 IV 级暴露，刀片上使用的 RIG 有限
2022年，国际知名狂犬病学者美国亚利桑那大学医学院J.等人在《病毒》上发表论文指出，RIG和单克隆抗体价格昂贵且供应有限，特别是在发展中国家，建议使用为了建立更严重的狂犬病，“IV 级暴露”使用最先进的有限 RIG 供应。
III 级暴露范围很广，包括流血的抓伤、粘膜污染以及所有类型的狂犬病动物的咬伤。不考虑伤口的严重程度、数量和位置。 “IV 级暴露”可以特别考虑面部、头部和/或颈部的严重咬伤。
严嘉欣还认为，RIG存在应该接种的人不接种、不需要接种的人大量接种的问题。 “目前中国每年狂犬病死亡人数超过100人，如果全国范围内全部停止狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白，估计死亡人数不会超过1万人。真正需要的只是这1万人，而中国每年进行狂犬病免疫，有2000万人接种了狂犬病疫苗，而根据目前的科学知识，至少有1/3的人不需要接种疫苗。
人免疫球蛋白是含有广谱抗病原体抗体的血液制品，具有中和毒素、增强机体抗感染能力、调节免疫力等作用。在COVID-19疫情期间，人们甚至纷纷抢购。多位受访者表示，近期RIG并不短缺，但仍需密切关注供应情况。 “如果你发现供应紧张，你应该多准备一些。”
通过更准确的分级，对于一些 III 级暴露的患者将不再需要 RIG 注射。对于更严重的“IV 级暴露”，可以将 RIG 足量甚至稍微过量地局部应用于所有伤口。
在严嘉欣看来，最近发生的免疫失败病例表明学者们的建议是合理的，“让该用的人用，以确保治疗成功，避免令人震惊的滥用和浪费。”确定最大剂量的目的主要是为了避免拮抗作用——即同时给予的疫苗也会产生免疫蛋白的问题，这可以增加后续疫苗注射的补偿。
2017年，世界卫生组织等国际组织联合宣布“联合抗击狂犬病”计划，力争到2030年消除狂犬病造成的人类死亡。
世卫组织认为，预防人类狂犬病最经济的方法是消灭犬类狂犬病，从源头阻断传播。
给你的狗接种疫苗是最有效的方法。我国动物防疫法规定，饲养犬只的单位和个人必须按照规定定期接种狂犬病疫苗。严嘉欣告诉南方周末记者，接种狂犬病疫苗的狗、猫可以保证一年内不会感染或传播狂犬病。被接种过合格狂犬病疫苗的家犬、家猫抓伤流血的人，不需要再次接种疫苗。可与十天观察法（隔离咬伤动物，观察其是否存活10天）结合起来，作为双保险。
“世界上所有已基本消除狂犬病的国家的经验都证明，只有狗的狂犬病疫苗接种率达到70%以上才能消除狂犬病。无论人类给多少狂犬病疫苗接种，狂犬病永远无法消除。” ”。严嘉欣解释道。
现实情况是，为狗接种狂犬病疫苗的动力远不如在被狗咬伤后为人接种疫苗的动力要大得多。中国疾病预防控制中心在《疾病监测》2021年发表的论文数据显示，全国犬猫平均免疫率仅为29.84%和19.50%。
南方周末记者 宋秉臣 南方周末实习生 谭子友