下级医院初诊 100% 必死疾病，主任：别出院，还有救！
01.
这位16床位的病人已经住院好几天了。
这是一位名叫李的老年女患者。当我们看着现在躺在病床上、默不作声、四肢颤抖的病人时，我们很难想象3个月前，她还是我们医院旁边重点大学的数学教授。
据李教授家属回忆，李教授一直身体健康，几乎没有高血压、糖尿病等老年人常见慢性病。然而，三个月前的一天，李教授在下班途中突然记不起自己的门牌号，于是在小区里走了半个小时才回到家。那天李教授也参加了监考，所以她只是认为自己劳累过度了。
此后，李教授逐渐出现记忆力减退、反应迟钝的症状。她常常一转头就忘记自己要做什么、要说什么。同事和家人偶尔会开玩笑说她“糊涂了”。
随着本学期的高等数学课程接近尾声，李教授也发现自己在备课时经常出错，曾经唾手可得的复杂公式开始变得陌生，右侧也出现了麻木。他的脸。无奈之下，李教授无奈只能回家休养，课程也由教研部的另一位教授接手。
然而，回家休养后，李教授的病情非但没有好转，反而迅速恶化。
我妻子发现，平时每天只睡六、七个小时的李教授，现在每天睡十三、十四个小时。而且，她原本温柔的性子，也变得越来越急躁、古怪。甚至在一次家庭聚会上，她都没有认出李教授。我的大女儿的家人是我最亲近的人。
家人见情况不妙，赶紧带李教授到市内一家知名三甲医院检查。经初步检查诊断，医院认为李教授的病情为“不明原因脑炎”，并给予他大剂量皮质类固醇治疗。然而，入院后李教授的病情进一步恶化，还出现吞咽困难、四肢不自主颤抖等症状。
抱着最后一丝希望，家人决定将李教授转至我院进一步诊治。随着120转院，不仅有昏迷的病人，还有一个让我陷入困境的诊断——“疑似克雅病”。
02.
“克雅氏病？”师妹看到这个病例，一头雾水地念道：“我只在课本上见过，临床上就没见过。”
我沉默不语，心里却同样感到困惑。
事实上，此前收治李教授的医院怀疑克雅氏病并非完全没有道理。
在相隔3周进行的头颅磁共振检查中，DWI和FLAIR序列均发现李教授双侧顶叶和枕叶皮质有逐渐进行性的“花边征”（即回旋状弥散受限）。
神经内科有句名言：“血氨、血糖、尿毒症、炎症、疯牛吊”。 DWI 序列上的“花边征”在高氨血症、低血糖、尿毒症、脑炎、克雅氏病和缺血缺氧性脑病中更常见。李教授在其他医院排除了高氨血症、低血糖、尿毒症、缺氧性脑病等。缺氧性脑病的四种情况也缺乏发烧、头痛等传染性脑炎的典型特征，常用治疗自身免疫性脑炎的大剂量皮质类固醇也未能改善她的症状。
对于大多数不是非传染性脑炎专家的医生来说，做出“疑似”诊断，然后建议转往上级医院，自然是对患者最负责的选择。
但令我不解的是，收治这名患者后，无论我多么想打破克雅氏病的“诊断周期”，一系列的检查结果似乎仍然在验证这个可怕的答案：
李教授的肿瘤标志物、自身免疫抗体、肝肾功能检查完全正常。脑脊液抗酸染色、墨水染色、巨细胞病毒DNA等常见病原体筛查也一无所获。至于他对克雅氏病诊断的敏感性很高，性14-3-3蛋白检测需要送到专业实验室，所以很难一下子得到结果。
“那么，克雅氏病是无法治愈的，对吗？”昨天，听完我对病情的初步解释后，李教授的妻子小心翼翼地问道。
“如果真的是克雅氏病，以现在的医疗技术，确实没有更好的办法了。”我只能回答：“但我们还没有完全有信心证明这肯定是克雅氏病。”
李教授的妻子叹了口气：“实在没有办法，我们还是想把她接回家照顾。”他低下头，看了一眼还在熟睡的爱人。 “我们不想看到她遭受这样的痛苦。”
03.
上午的会议上，我抱着最后一丝希望，准备了16位患者的资料，并在科室进行了病例讨论。
“情况就是这样。除了克雅氏病之外，我们还没有发现其他可能性。”我在报告的最后说过。
一直默默看着病例的主任突然说道：“胶片还能拿回来吗？包括其他医院的胶片。”
我赶紧从病人在外院的两张头颅磁共振检查片子里挑出几张我认为“有代表性”的片子，递给主任，然后在电脑上点击打开病人前一天复查的图像昨天。
导演拿起从另一家医院带来的胶片，仔细地看了看。我偷偷看了一眼，发现这是患者一周前查看的 MRI 的 DWI 序列和 FLAIR 序列图像。短暂的沉默后，导演终于严厉地说道：“小鲁，你敢说这部电影是克雅氏病吗？”
我的喉咙发紧，我花了很长时间组织着自己的话，却一个字也抑制不住。
“根据目前的指南，诊断克雅氏病的标准是什么？”导演又问道。
“进行性痴呆，加上以下四个标准中的至少两个：肌阵挛、视觉或小脑障碍、锥体或锥体外系障碍、和运动不能性沉默症，加上脑电图、14-3-3 蛋白 至少有一项支持发现MRI、DWI 或 FLAIR 序列检查。”
幸运的是，患者入院后，我查了很多有关克雅氏病的资料，但手心还是出汗。
“这本书我记得很清楚，”主任话锋一转，“可惜少了一段，我帮你补一下，‘常规检查不应该引发其他诊断。’”
我一时无语，没有把话说完。
“这位患者脑电图有异常吗？14-3-3蛋白检测结果出来了吗？”导演语气依然严厉：“再看看这张核磁共振片，确定是克雅氏病吗？” “？”
“DWI和FLAIR序列都有‘花边征’，顶叶和枕叶也是克雅氏病的常见受影响部位……”我很快回答道。
导演显然对这个答案并不满意，将手中的两片胶片推到我眼前：“再看一下。”
我很快就沉浸在电影中，又是几分钟的沉默。 “看来……FLAIR 序列上的花边比 DWI 序列更强。”
“这是什么意思？”
我闭上眼睛说：“说实话，我不知道。”
“如果你看过足够多的克雅氏病患者的磁共振片，你会发现在克雅氏病中，DWI序列的边缘几乎总是强于FLAIR序列的边缘，如果是这样“病人，FLAIR序列如果病人的花边比较牢固，那么我们应该先考虑其他诊断，而不是与克雅氏病作斗争。”主任指着电脑说道，“然后再看病历。”
克雅氏病患者的脑部磁共振图像显示右顶叶（a）、顶叶和额叶（b）以及顶叶、枕叶和额叶（c）的“花边征”，以及DWI序列“花边”强度比FLAIR序列图高：参考文献[4]
我盯着电脑屏幕，用鼠标滚轮滚动了很长时间。突然我意识到，我从来没有注意到患者“既往病史”栏上写着五个大字：良性胸腺瘤。
我很快回忆起患者入院以来的其他检查，确实没有明显的胸腺瘤迹象。也许这就是我忽略这段重要病史的原因，但无论如何，现在——
妈的，你遇到大麻烦了。
“胸腺瘤可以引起很多自身免疫性疾病，包括自身免疫性脑炎，我看了病历，你只检查了最简单的几种副肿瘤抗体，这些抗体大部分都和胸腺瘤没有关系，没发现也很正常。我不需要告诉你你现在想做什么。”
主任说着站了起来，准备结束上午的会议：“解决完问题，到办公室来找我。”
我连忙答应，等到主任走了出来，冲出了办公室。
04.
完成手头的工作后，我的心情平静下来，思路也更加清晰。
但我还在主任办公室门口徘徊。
“师姐，别挣扎了，头一伸，一缩，都是刀。”师妹突然出现在我身后，“李老师这次是真的生气了，如果你真心认错的话，或许还有一线生机。”
“别废话了，你一开始还以为是克雅氏病呢。”我低声说道，然后就听见门口传来一声咳嗽声，师妹立刻嗖的一声消失了。
我硬着头皮打开了主任办公室。
我慢慢地挪了进去，还没等我想好说什么，导演就抢先指了指我旁边的沙发：“坐吧。”
“如果你想检讨、承认错误，可以等到以后。”我正要张开嘴，又尴尬地闭上了。导演喝了一口茶，说道：“我先给你讲个故事。”
05.
我曾经遇到过一位“疑似克雅氏病”的患者。
那是大约20年前的事，当时我从公立机构获得了继续深造的名额。我当时在德国一家顶级教学医院神经内科跟随著名神经科医生S教授学习时，就遇到了这样一个病人。
该患者也是从当地另一家综合医院转来的。我当时年轻，克雅氏病在中国确实很少见，所以我特别关注，查了很多资料，仔细研究了病人的病例。
我们暂且称这名患者为H。
两年前，患者H因抑郁症、双眼视力异常住进当地一家基层医院。经过多次检查，核磁共振仅发现非特异性脑部脱髓鞘病变，于是医生决定做眼科手术。如果有异常，首先会进行严密观察，并给予帕罗西汀和阿普唑仑治疗抑郁症后出院。
又过了一年半，H患者因左肢轻度偏瘫住进另一家知名综合医院。结果，新的头颅磁共振检查发现，FLAIR和T2WI序列中存在对称的弥漫性室旁白质、额叶和额叶病变。叶、颞叶皮质下灰质呈高信号，视觉诱发电位检查示右侧视交叉前视神经传导障碍。
结合H患者的症状，医院当时高度怀疑多发性硬化症。
我还保存着我自己整理的H患者的病例信息。
进一步检查也证实了多发性硬化症的嫌疑——他的脑脊液IgG寡克隆带测试呈3型阳性。除了脑脊液中的寡克隆带外，在血液和脑脊液中也发现了一致的附加带。 MRZ 反应中的麻疹抗体指数也呈阳性，该指数通常表明存在全身炎症反应并评估脑脊液中的多特异性 B 细胞免疫。
综合考虑，H患者初步诊断为多发性硬化症，并给予大剂量甲泼尼龙治疗。
然而，经过治疗后，H患者的病情却出现了恶化。治疗两周后，H患者出现严重的锥体外系症状，并伴有认知障碍、冷漠、疲劳等一系列精神异常。随后的磁共振成像显示FLAIR和顶叶进行性对称性皮质下高信号，包括颞叶、枕叶和顶叶。 T2WI 序列——这一发现不再是多发性硬化症的典型特征。
为了解释H患者的病情，主治医生先后提出了多发性硬化症、急性播散性脑脊髓炎、甚至可逆性后部白质脑病等鉴别诊断。但在对自身免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病等进行广泛综合筛查后，他们仍然认为多发性硬化症是最有可能的诊断，并在大剂量甲泼尼龙治疗的基础上，还尝试了免疫球蛋白和血浆置换等常用于治疗的疾病。治疗严重多发性硬化症急性发作，但患者H的病情仍没有改善。
随后，患者H的脑脊液检查显示14-3-3蛋白呈阳性。由于该院没有诊断克雅氏病的经验，因此将患者H转至朊病毒诊断诊所，诊断为“疑似克雅氏病”。 S教授在病毒性疾病方面拥有丰富的经验。我有幸看到这样的案例。
来到我科后，S教授对H患者进行的第一个检查仍然是脑脊液生化指标。结果显示，H患者存在鞘内IgG合成等明显的血脑屏障损伤体征，脑脊液中标志神经细胞损伤的S-100蛋白和Tau蛋白水平显着升高。
听到这个结果，S教授叹了口气，对我说：“一切都是徒劳的。”
那时我真的很年轻，一想到外国人的这个难题，我就跃跃欲试。
当时，我偶然读到一篇关于克雅氏病的文章，其中结合了14-3-3蛋白、Tau蛋白和S-100蛋白的水平作为克雅氏病的标志物。
这位患者三项指标全部呈阳性，不是克雅氏病吗？
但S教授不同意我的观点。他说：“克雅氏病的典型表现是双侧基底节和皮质出现不对称高信号。纹状体、丘脑和壳核尾状核的高信号也很常见。该患者在基底节、纹状体和尾状核、丘脑和壳核这四个高度敏感的区域，因此患克雅氏病的概率相当于中彩票。”
我不会放弃。毕竟，如果三个标记同时上升，对我们的诊断真的没有任何意义吗？影像学检查有没有不典型的情况？
不过，面对我的追问，S教授只是淡淡一笑：“看来你问这样的问题还太年轻了，这些标记物本身的特异性很低，因为它们是神经细胞凋亡的标记物。”而不是朊病毒存在的标记。”
至此，我终于有一种“这条路被堵住了”的感觉。
我查了半天资料，终于抓住了之前医院反复关注的多发性硬化症的点，又向S教授请教。
S教授说：“也许对于你们国家和亚洲人来说，多发性硬化症是一种罕见的疾病，但你们也需要知道，多发性硬化症确实是白人中比较常见的中枢神经脱髓鞘疾病。”目前这名患者的检查结果并不能保证他患有多发性硬化症，但不能排除多发性硬化症，仅此而已。”
06.
为了尽快查明病人的病因，S教授撒下了天罗地网，但仍然一无所获——包括JC病毒、-Barr病毒、人类疱疹病毒6（HHV-6）、巨细胞病毒等可引起脑炎的病毒。罕见病毒PCR呈阴性，包括之前医院检测的麻疹病毒。
S教授决定使用他的王牌——立体定向脑活检。
您也知道，脑活检作为大多数中枢神经系统疾病诊断的“金标准”，是一项高投入、高回报的检查。
在医院神经外科的支持下，S教授通过脑活检成功诊断了数十名疑难神经疾病患者，没有留下任何不可逆的后遗症。正是凭借着这样的自信，我们说服了H患者的家属。
患者脑活检显示血管周围T细胞浸润（左上）、小胶质细胞结节、反应性星形胶质增生（右上）和神经吞噬现象（左下），提示病毒性脑炎 图：参考文献[11]
几天后，H患者的脑活检结果出来，瞬间震惊了整个科室：病理实验室会诊后，得出结论：标本中没有多发性硬化症的证据，但也不排除患者H患有病毒性脑炎。
面对这个结果，就连S教授也曾直言，他从未见过病程如此曲折、没有发现病原体的病毒性脑炎。