犬猫血胸的诊断和治疗
目录：
1. 胸膜腔解剖
2.病理生理学
3. 血胸的定义
4、血胸的原因
5.诊断方法
6. 治疗
七、总结
血胸是血性渗出物在胸膜腔内积聚，通常继发于胸内器官或血管破裂。血胸最常见于创伤、凝血障碍和肿瘤/炎症性疾病。主要诊断算法通常包括凝血测试、胸部成像和通过胸腔穿刺术进行体液分析。血胸的治疗侧重于根本原因，可能涉及重症监护、计算液体丢失量、直接止血措施和更换血液替代品。
1.
胸膜腔解剖
胸膜腔是分隔胸壁、肺、横隔和纵隔的潜在空腔，由壁层和内脏层组成。胸膜腔内通常存在少量液体，无法通过胸部 X 光或超声波检测到。不同种类动物的正常胸腔积液量不同（范围为0.04～0.6ml/kg），每公斤胸腔积液量随着动物体重的增加而减少。通常，猫的胸膜腔内有1至5毫升的液体（相当于0.3毫升/公斤），狗的胸膜腔内有0.1毫升/公斤的液体。
2.
病理生理学
病理性胸腔积液的形成是液体产生与引流不平衡的结果。胸膜压力平衡的改变（如静水压升高或胶体渗透压降低）、淋巴回流受阻或毛细血管通透性改变都可能导致胸腔积液的产生。血胸是一种特殊类型的胸腔积液，反映胸壁、胸膜或胸腔内结构的任何组织破裂，血液进入胸膜腔。
3.
血胸定义
在人类医学中，胸膜腔内血细胞比容（HCT）大于外周血HCT的50%的血性渗出物被定义为血胸。占外周血HCT 25%～50%的体腔积液称为出血性积液，但不能排除其他鉴别诊断。在兽医学中，血胸没有标准定义。通常将HCT>25%外周血HCT的血性胸液定义为血胸，但也有资料采用PCV>20%的标准。胸腔积液的 HCT 通常在稀释后数天内缓慢下降，这可能会影响长期积液的分类。
4.
血胸的原因
目前在兽医学上，还没有发表的文献比较不同原因引起的狗和猫血胸的发生率。一般来说，血胸可由钝性或穿透性外伤、全身性凝血病相关疾病、肿瘤、脑叶扭转、感染性疾病和其他疾病引起。
⚪外伤，以下是最常见引起血胸的外伤：
·车祸（图1）
· 穿透伤（图2）
· 挤压伤/挤压伤
· 加减速损伤
· 医源性
· 胸外科
· 胸腔内细针抽吸术
· 颈静脉穿刺/导管留置
⚪与凝血障碍相关的疾病
Ø原发性凝血病
·血小板减少症
·血小板功能异常
·冯·布兰德氏病（von、vWD、血友病）
Ø继发性凝血病
·遗传因素缺乏
· 抗凝血灭鼠剂中毒
·纤溶亢进/低纤维蛋白原血症
·灰狗术后出血
· 管圆线虫感染
⚪自发性、非凝血障碍相关疾病
Ø 肿瘤
· 胸壁肿块（图3）
骨肉瘤
软骨肉瘤
纤维肉瘤
·血管肉瘤
· 间皮瘤
· 肺癌
·卵巢肿瘤转移
Ø肺扭转（图4）
Ø传染病
·心丝虫
· 兽疫链球菌
o胸腺出血/变性（图 5）
Ø-综合征（先天性结缔组织发育不全综合征）
o胰腺炎
图 1(a) 用肺窗观察前胸的横截面图像。腹叶缩回并且可以看到流体衰减材料（黄色箭头）。还可以看到皮下和筋膜内气肿，以及纵隔气肿（绿色箭头）。 (b) 右半胸的三维重建图像（左半胸已被移除）。可以看到多处连续的肋骨骨折（红色箭头）。
图 2 冠状面三维重建 CT 图像。这张图片显示了一只四岁牧羊犬在撞到一根方头金属杆（主人在展示之前已将其移除）后最近遭受的穿透伤（由红线表示）的路径。虽然金属棒没有刺入胸腔，但有气胸和血胸的证据，胸腔穿刺取出750毫升空气和150毫升血液。
图3（a）4岁威尔士柯基犬的胸部CT图像（骨窗，横截面）。该狗在左侧第 8 肋骨处有一个侵袭性的、主要是溶骨性病变（黄色箭头）——后来证实为血管肉瘤。 （b）同一只狗的胸部 CT 横截面图像（软组织窗口）显示血胸（红色箭头）。肋骨肿瘤的软组织成分仍然可见。
图4 5岁比利牛斯山犬胸部冠状CT图像。图像显示右肺中叶扭转和继发性血胸（图像中不可见）。
图 5 一只 18 个月大玩具贵宾犬血胸的横截面 CT 图像。前纵隔内图像（黄色箭头）很可能代表位于胸腺内或前纵隔内的孤立血肿。
猫血胸的报道较少。相关原因包括外伤、外伤性脂肪栓塞、血小板减少症、与心丝虫感染相关的肺动脉损伤和肿瘤。
血胸的诊断需要分析胸腔积液。诊断性胸腔穿刺术应作为一种适当的方法。在某些情况下，在收集胸腔积液之前/未收集胸腔积液时可能会强烈怀疑血胸，并且治疗上可能不需要胸腔穿刺术。
5.
诊断方法
诊断和治疗干预措施的平衡应适合临床症状的严重程度。患有呼吸窘迫的动物可能需要提供氧气和镇痛，以便进行身体检查和血管通路，并且可能需要治疗性胸腔穿刺术（以充分缓解呼吸窘迫）。相反，应在动物稳定时进行进一步诊断，包括胸部成像，以避免过度应激。患病动物的管理取决于病因和诊断测试的结果。
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病史
对于胸部或胸腹部区域有钝性或穿透性创伤或血容量不足和并发呼吸系统损害的任何动物，应怀疑血胸的存在。详细的病史可以为血胸的可能原因提供有价值的线索（表1）。少数血胸病例报告有呕吐和腹泻，如果出现腹痛和食欲下降，可能考虑胰腺炎。有时，某些病例可能会出现嗜睡和食欲不振等非特异性全身症状，但这并不能缩小鉴别诊断范围。
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体检
体检可以通过揭示根本原因或明显的并发症来提供有用的诊断信息。狗和猫血胸的体征可能反映了由于大量血液重新分布导致的血流动力学变化，以及由于肺总量减少或潜在病因导致的呼吸系统损害。通常当胸腔积液量>20ml/kg时，动物会出现呼吸困难和气短。因此，快速损失15% - 20%的血容量（例如，20公斤的狗失去250 - 300毫升的血液）可能只会导致动物出现血容量不足的症状（框1），而不会显着影响动物的健康。呼吸状态。胸膜腔可容纳相对较多的血液，并且动物不会表现出明显的呼吸困难，这意味着血胸动物可能会在没有不明原因失血的情况下突然进入低血容量性休克。
许多患有血胸的动物在初次就诊时可能会出现低血容量休克。如果循环血量继续减少，动物可能会从早期（代偿性）休克发展为失代偿性休克，甚至晚期休克。
低血容量休克的动物通常需要立即治疗，以在发生持续的不可逆的器官损伤之前稳定其状况。通过适当的液体复苏，使用晶体溶液、合成胶体或高渗盐水进行静脉输液治疗，并通过面罩或鼻塞补充氧气，改善血氧输送。对于因创伤而出血的患病动物来说，最佳的液体疗法仍然不确定，不同方法的相对优点超出了本文的范围。事实上，一旦出血得到控制，增加液体输注速度可能会纠正血流动力学参数。相反，低压或低容量液体复苏治疗可能更适合减少出血不受控制的动物的再出血和再灌注损伤。狗的血胸可能是超急性或慢性发生的。该病可发生于单侧或双侧胸膜腔。由于两侧胸膜腔相通，因此在某些情况下，单侧胸膜腔病变也可能引起双侧胸腔积液。胸腔积液的体格检查结果如框2所示。
其他体检结果可能有助于确定血胸的根本原因，例如浅表创伤（爪子擦伤、肋骨骨折、外部擦伤或挫伤）、原发性凝血病（瘀点/瘀点）（图 6）或继发性凝血病。凝血障碍（其他地方出血）和肿块病变（肋骨或内脏器官中的肿块导致体壁变形）。
图6 一只7岁的比熊犬腹壁出现多处瘀斑，并患有免疫介导的血小板减少症。胸部X光检查显示中等量胸腔积液，未吸出。随后复查未见明显积液，合理推测为血胸。
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进一步检查
急性失血后，身体会发生代偿反应，包括快速补充血浆容量，以维持器官灌注。这是通过动员血管外蛋白质储备和随后的血容量扩张来实现的。人体和医学相关实验研究发现，大容量放血后仅30小时，HCT就会持续下降。有趣的是，在狗和猫中，PCV可能在出血后6小时内发生变化，但可能需要24小时才能达到最终平衡。在解释危重动物的初始血液结果时，应该预期 HCT 可能会进一步下降。因此，是否给予静脉输液或输血应取决于对动物血流动力学状态的评估。
首次采集血液样本时，最好使用外周静脉（例如头静脉或隐静脉），因为这样可以避免发生血肿时重要的颈部结构受压（例如，如果存在潜在的凝血病） ）。 CBC 量化贫血状态并评估身体的再生反应。出血 3 至 5 天（狗）/5-7 天（猫）后会形成网织红细胞，这可能表明血胸的慢性发作。
自动血小板计数可用于排除或确认血小板减少症。血涂片中每个高倍视野 (x 100) 三个或更多血小板足以排除血小板减少症作为出血原因。仔细检查血涂片末端以检查血小板聚集情况。引起自发性出血的血小板减少通常是免疫介导的。应通过适当的影像学研究寻找潜在的触发因素。
与血胸相比，血小板功能障碍更常见于术后出血或鼻衄，尽管它可能会加剧血胸病例的创伤或术后出血。特定的基因检测可以筛查一些血小板功能障碍的遗传性疾病，例如德国牧羊犬的斯科特综合症。
血小板计数正常的颊粘膜出血时间 (BMBT) 延长提示血小板功能障碍、冯·布兰特因子缺乏或血管壁异常。 vWD 的确认（特别是在杜宾犬、威尔士柯基犬、德国硬毛指示犬等易感品种中）可以通过 vWf 抗原检测来确认，尽管该检测的结果无法立即获得。
院内分析仪可以快速评估凝血时间，但必须严格遵循样本采集和处理指南，以正确解释测试结果。 PT 和 APTT 分别评估外源性和内源性凝血途径。 PT 和 APTT 显着延长高度提示抗凝药物中毒。在大出血之前，接触抗凝剂后 48-72 小时内会发生 PT 延长（因子 VII 的半衰期较短）。因此，如果PT在正常范围内，则可以排除抗凝灭鼠剂中毒。
遗传性凝血因子缺陷也可能导致仅APTT延长，但PT在正常范围内。对于 APTT 延长的雄性狗/猫，可能怀疑患有 A 型血友病（缺乏 VIII 因子）或 B 型血友病（缺乏 IX 因子）；特异性凝血因子测试可用于确认这两种疾病的诊断。在猫中，仅因子 XII 缺乏会导致 APTT 延长，但不会增加出血倾向。第 XII 因子缺乏症在雄性和雌性猫中均可发生，比 A 型和 B 型血友病更为常见。APTT 延长且有活动性出血迹象的年轻雄性猫可以补充凝血因子。
管圆线虫感染会导致狗表现出出血倾向；可以测试动物血浆/血清中的管圆线虫（IDEXX ）抗原，该抗原与标准测试（粪便沉积物）具有相似的敏感性。新鲜粪便涂片也可以快速进行，并且可以检测 L3 幼虫。
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影像学检查
限制性呼吸模式和低沉的心肺音高度提示胸膜疾病。各种胸部影像学检查可以证实胸腔积液的存在。可以根据设备可用性、操作员经验和患病动物身体状况的稳定性来选择所使用的技术。如果怀疑患有严重呼吸道损伤的动物患有胸膜疾病，则可以在成像之前进行胸腔穿刺术，这对于稳定动物可能是必要的。
胸部超声检查
在检测人类和小动物胸膜腔中的游离液体方面，超声波被认为等于或优于体检和 X 射线技术。超声可以快速检测胸腔积液，并且没有X射线和CT所需的物理或化学限制。 TFAST技术（胸腔聚焦超声创伤评估、分诊和跟踪）方便超声扫描经验很少的兽医快速确认胸膜腔内是否存在大量胸腔积液。 TFAST 的目的不是评估整个胸膜腔，而是重点关注特定区域。
★ TFAST技术
根据呼吸损伤的程度，将动物置于侧卧位或背腹位（图7）。对胸部两侧目标区域进行超声波扫描：
①胸管位置：胸壁背外侧第七至第九肋间
- 使用恒定的水平视图寻找滑动迹象（如果不存在，则表明存在气胸）。滑动符号描述了高反射肺表面相对于壁层胸膜空气（也是高反射性）表面的正常呼吸运动，壁层胸膜空气在呼吸期间保持静止。
②心包部位：腹外侧胸壁第五～第六肋间。
-进行短轴和长轴透视检查以寻找胸膜腔和心包积液。
③横膈及肝脏观：剑突后方，探头指向头侧。
-肝脏/胆囊充当进入胸腔的声学窗口，避免来自肺部的空气的干扰。
对于胸部钝挫伤、低血容量休克和游离胸腔积液的动物，无需胸腔穿刺即可做出血胸的推定诊断（图 8）。如果动物没有呼吸困难，胸腔积液可以不吸出，因为胸膜腔内的血液会通过膈淋巴管迅速被机体重吸收。在接下来的几天里，可以使用超声波监测胸腔积液的吸收情况。
当动物有相关损伤（包括胸部创伤、纵隔肿大或胸内肿块）时，超声检查并不总是容易识别血胸。
图 7 使用超声波 TFAST 扫描（心包部位）对 4 个月大的斗牛犬进行胸部重点评估期间患者和换能器的位置，该斗牛犬因抗凝血灭鼠剂中毒继发血胸。
图8 图7 使用TFAST技术对同一只狗进行超声扫描图像，显示少量残留血胸（红色箭头）位于心头部。
胸部X光检查
胸腔积液的 X 射线征象包括叶间裂线增宽（在胸腔积液 >100 ml 的中型犬中可见）、肺叶边缘变钝、肺叶回缩以及心脏轮廓不清或膈胸表面（图9）。
在诊断少量胸腔积液时，腹背侧切面比侧切面更敏感。患病动物的稳定性是获取放射线图像的潜在限制因素；对于患有呼吸窘迫的病畜来说，胸部超声引导或直接胸膜穿刺可能是更安全的选择。胸腔积液的清除也有利于胸腔内结构的成像。建议抽取胸腔积液后复查胸部X光检查，因为这可能会揭示更多信息。
图 9：一只 11 岁家养短毛猫的右胸 X 光片。胸腔积液的存在导致肺叶回缩，心影轮廓向背侧移动。
CT
CT可以避免结构重叠效应，成像更清晰，因此可以发现胸部X线或超声无法识别的胸膜腔和肋骨病变，或前纵隔占位性病变。 CT 可以帮助区分积液和纵隔或胸膜肿块，并可以指导手术计划。
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胸腔穿刺术
⚪ 设备
①16-21G头皮针或18-20G留置针（较大犬针长增加）
注：笔者在实际操作中较常用5ml注射器针头或22G留置针）
②20ml注射器
③三通阀或穿刺阀
④延长管
⑤ 无菌管（收集用于细胞学检查、蛋白/脂质测定和细菌培养）
⑥废液槽
⚪ 技术
胸腔穿刺术通常在有意识的动物身上进行，同时给予氧气。如果动物焦虑或不合作，可以使用轻度镇静剂（如0.1-0.2mg/ml布托菲诺）。为了减少焦虑和呼吸困难，可以将动物限制在更舒适的位置。俯卧位或站立位通常是耐受性良好且可操作的位置。中胸腔被剃毛并消毒。利多卡因是穿刺部位周围局部麻醉的一种选择，但局部麻醉可能比穿刺更痛苦。超声引导胸腔穿刺术是首选。如果没有超声设备或者不熟练使用超声，可以选择在第7-9肋间下1/3处进针（进针在肋骨头侧，避免损伤肋骨）。神经和尾巴的尾巴）。血管）。
缓慢推进针头，同时轻轻抽吸，直至吸出胸腔积液。使用头皮针和注射器之间的三通阀收集和分析样品，抽取足够的液体以缓解患病动物的呼吸窘迫。如果选择盲刺，需要注意针尖的刮擦感（通常表明针与肺叶接触）。这时，需要将针退出几毫米。通常在动物呼吸状况明显改善后即可终止胸腔穿刺术。
如果胸腔穿刺术后肺叶不能正常扩张并充满胸壁，可能存在医源性气胸的风险。长期胸腔积液会引起胸膜纤维化，进一步引起肺复张损伤。当X线检查显示肺边缘变圆时，可怀疑肺叶复张损伤。然而，与胸腔穿刺的风险相比，胸腔积液引起动物呼吸困难的危险性更大。
⚪ 胸腔积液分析
肉眼明显呈血性的胸腔积液并不一定意味着血胸。一旦胸腔积液的HCT超过5%，胸腔积液就会呈现与血液相同的颜色（图10），因此在确认血胸前必须谨慎。通过测量胸腔积液的HCT/PCV并与外周血的HCT进行比较即可诊断血胸。胸腔积液与外周血HCT相似，提示近期有外伤或活动性出血。胸腔积液超过外周血HCT的50%最常见于外伤性血胸，较少见于恶性肿瘤疾病。
任何类型的胸腔积液都需要取样以进行进一步诊断，包括生化、细胞学特征以及可能的细菌培养。样品应收集在EDTA管（细胞学检查和细胞计数）、空白管（蛋白质定量、凝血功能测试、特定生化测试）和适合需氧/厌氧培养的容器中。
采样过程中发生的医源性出血（或活动性病理性出血）含有血小板并可能发生凝集。红细胞吞噬作用的缺乏也有助于将其与病理性出血性渗出液区分开来。胸腔积液的细胞学检查可以帮助评估这些特征并寻找非典型细胞物质。恶性细胞的发现可以证实肿瘤的存在，尽管有些肿瘤（例如血管肉瘤）很难用基本细胞学诊断。在这些情况下，需要进一步的组织病理学检查。
图 10 不同 PCV 中胸腔积液的颜色。左侧的注射器含有来自血胸病例 (PCV 40) 的抽吸物质，中间的注射器含有来自同一动物的血液 (PCV 50)。右侧的注射器显示出血性渗出液 (PCV 12)，虽然颜色较浅，但在离心前仍具有普通血液的外观。
6.
对待
血胸的治疗取决于病情和原因。氧气和循环支持治疗对于稳定动物的初始身体状况至关重要。一些患病动物在严重失血后可能需要输血。如果怀疑患有潜在的凝血病相关疾病，最好使用全血来补充丢失的红细胞和凝血因子。如果不存在凝血异常，则可以选择浓缩红细胞。自体输血（从患病动物的胸膜腔中取出红细胞并重新注射到动物自身的外周循环中）可能是一些患有血胸的狗和猫的有效紧急反应。然而，这种方法不适用于脓毒症或抗凝毒性的情况，当怀疑与肿瘤相关时需要谨慎考虑。应始终使用适当的过滤器进行管理。
免疫抑制药物（±长春新碱）和必要时补充丢失的红细胞是原发性免疫介导的血小板减少症的主要治疗方法。疑似或确诊抗凝中毒的动物可用维生素K1±血浆输注（新鲜冷冻或储存）进行治疗。新鲜冰冻血浆或冷沉淀蛋白是疑似或确诊患有 vWD 的犬的合适输血产品。
芬苯达唑是一种有效（但未经许可）治疗管圆线虫病的方法；也有使用米尔贝肟或吡虫啉/莫昔克丁的报道。
治疗性胸腔穿刺术仅用于缓解动物的呼吸窘迫。有些病例需要进行胸外科手术，包括脑叶扭转或可切除的恶性肿瘤。胸壁肿瘤的预后取决于组织病理学结果，在某些情况下，肿瘤切除可以治愈或长期症状缓解。
与患有外伤性血胸的人类患者不同，小动物很少需要放置胸导管。这可能反映了患有血胸的狗和猫的出血率较低，并且在重大血管创伤后严重出血的动物在到达医院后存活的可能性较小。
7.
总结
正如本文所讨论的，狗和猫血胸的主要原因是外伤、凝血障碍相关疾病和肿瘤。请务必注意以下关键点：
①血胸的临床表现通常与血容量不足有关，而不是胸腔积液引起的呼吸困难；
② 动物病情的初步稳定通常需要液体治疗、吸氧和适当的胸腔穿刺术；
③多种凝血功能障碍均可引起胸膜内出血。当怀疑此类原因时，应在适当检查和针对性治疗后进行侵入性手术。
④ 超声、X光、CT等检查都有助于确定根本原因。
⑤血胸的治疗与病畜的身体状况和病因有关。
译者：三通被操了
工作单位：杭州嘉文宠物医院
职位：气氛队长
本期劳动人民~
译者|三通被操了
校对|杨启文
回顾|米力玛
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