违章作业丨车间副主任被闪爆冲击波活活炸死，教训十分惨痛（附调查报告）
泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告
2018年5月3日13时49分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间1号加氢釜在脱催化剂作业时发生闪爆。 此次事故造成1人死亡，直接经济损失144.6万元。
一、基本情况（略）
2、事件发生及应急处置
（一）事故是如何发生的
2018年5月2日，扬子药业准备全厂停产检修。 一期加氢1号加氢反应器于5月3日0时53分结束反应，静置压榨操作后，进行两次乙醇洗涤操作。 5时44分，加入自来水（约200升）并开始搅拌，直至事故发生。
5月3日下午，加氢车间副主任王某某安排1号加氢反应器拆除催化剂。 13时41分左右，1号加氢反应器人孔打开。 王某某随后3次逐渐打开反应器上的真空阀门，导致大量空气被吸入1号加氢反应器内，与反应器内的乙醇蒸气形成爆炸性混合气体。 随后王某某走到釜人孔前，用水冲洗1号加氢釜搅拌叶片及釜壁上残留的催化剂。 冲洗过程中，1号加氢反应器闪燃爆炸，王某某被爆炸冲击波“撞飞”。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打了“110”和“120”。 经“120”随车医生现场检查，确认王某某死亡。
（三）人员伤亡及直接经济损失
1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡（王某某，男）。
2、事故造成的直接经济损失：本次事故造成直接经济损失144.6万元。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
王某某违反规定工作。 当1号加氢反应器的人孔打开时，他没有充氮气进行保护。 相反，他打开了真空泵，导致大量空气被吸入反应器内，与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体。 同时，催化剂雷尼镍遇到空气自燃，引发闪爆，是事故的直接原因。
（二）事故的间接原因
1、作业操作流程不完整
扬子药业未制定单独的催化剂（雷尼镍）脱除安全操作规程。 在操作要领卡中只是原则性规定，打开人孔后应向釜内充氮气。 对于催化剂脱除时雷尼镍暴露于空气自燃等事故的风险防范措施规定不严格、不明确。
2. 工作批准只是一个形式
企业维修车间对维修作业审批管理不严格。 不确认现场空气隔离措施的落实情况，随意发放检查维护工作票。 机修工现场识别作业安全风险并制定风险防控措施，公司安全监管措施不到位。
3、相关人员未履行职责
扬子药业主要负责人、生产负责人及其他相关管理人员未有效履行安全管理职责。 安全隐患排查治理和员工安全教育培训不到位。 员工违规操作没有及时制止和纠正，为事故隐患埋下了伏笔。 。
（三）事故性质
经调查，确定泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故为生产安全事故。
四、事故责任认定及事故责任人、单位处理建议
（一）事故责任人及处理建议
1、加氢车间副主任王某某在加氢罐取出催化剂操作过程中违反规定，对事故负有责任。 鉴于他在事故中死亡，建议不追究他的责任。
2、泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任钱某某在未确认现场落实空气隔离措施的情况下，开具了检修工作票。 他对这起事故负有责任。 建议扬子药业按照公司相关规章制度进行处理。
3、苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产管理。 未对生产作业进行风险分析并制定相应的操作规程。 其对事故的发生负有责任。 建议扬子药业按照公司相关规章制度进行处理。
4、泰兴市扬子医药化工有限公司总经理任某某作为公司主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效落实安全教育和安全生产责任。单位的培训，并对事故的发生负责。 建议台州市安全生产监察局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，处2017年度收入30%的罚款。
（二）事故责任单位及处理建议
扬子药业未能对员工进行充分的安全教育和培训，未能督促员工认真落实催化剂清除操作要点，未能分析催化剂清除事故的风险。 其对事故的发生负有责任。 建议台州市安全生产监察局按照《中华民国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对事故负责，扬子医药被罚款人民币35万元。
五、事故预防及整改措施建议
（一）扬子医药应吸取此次事故的教训，建立由安全总监和专门的安全管理机构直接对总经理负责的安全生产管理制度； 重新制定催化剂更换审批等各项安全生产规则和操作规程； 认真对职工进行安全生产教育和培训，提高其安全意识和操作技能； 规范岗位审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保岗位安全。 同时，扬子药业要重新诊断全厂生产设备的安全设计，开展精细化工反应安全风险评估，确保生产过程安全可靠。
（二）泰兴经济开发区管委会要督促园区企业认真汲取事故教训，切实履行地方安全生产监管职责，加大对辖区内危险化学品企业的安全监管力度，加大安全监管力度。加强隐患排查监督，杜绝类似事故再次发生。
（三）泰兴市安全生产监督管理局要在全市范围内组织开展事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修订安全生产管理制度和操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。
教训是惨痛的。 愚人的做法是在脸上划一刀，但不一定能获得一点智慧； 常人的做法，是在脸上划伤，但获得一点智慧； 安全人的做法是在别人脸上挨一刀，而我却会收获一份智慧。
千万不要为了赶进度而忽视安全。 请给工人和工人自己多一点时间，多一点安全！ 维护作业时请落实以下6项安全措施！ ！ ！
NO.1 危险化学品维修作业
操作风险
泄漏的腐蚀性液体和气体介质可能对工人的肢体、衣物、工具造成不同程度的伤害，并对环境造成污染。
安防措施
1、维护工作前，必须联系工艺人员对腐蚀性液体和气体介质进行排空、更换、冲洗。 分析合格的，必须申领《经营许可证》。
2、操作人员应按要求佩戴劳动防护用品，熟悉工作内容，特别是有关部门签署的意见。
3、低洼地区维修时，现场不得积存腐蚀性液体，防止作业时滑倒伤人。
4、腐蚀性液体的工作面应低于支腿。 否则，应联系相关人员搭设脚手架，防止残留液体溅到身体和衣服上。 但不允许使用铁桶等临时支撑物。
5、工作时，根据具体情况佩戴橡胶手套、防护面罩、橡胶鞋等相应的专用劳动防护用品。
6、拆卸时，用清水冲洗连接表面，减少腐蚀性液体和气体介质的侵蚀。
7、接触腐蚀性介质的肢体、衣物、工具等应及时清洗； 如果感觉不适，应及时接受治疗。
8、工作结束后，应清理现场物料，并对现场进行清洁和消毒。
NO.2 旋转设备的维护保养作业
操作风险
在旋转设备检修过程中，误操作电力、蒸汽源会造成误转，危及检修人员的生命财产安全； 当设备（或备件）较大（较重）且安全措施不当时，可能会发生机械伤害。
安防措施
1、维修工作前，必须联系技术人员对系统进行有效隔离，对热维修设备及管道内的易燃、易爆、有毒有害介质进行排空、冲洗、更换，并进行合理分析，申请《操作规程》。允许”。
2、检修带电（蒸汽）设备时，联系相关人员和队伍，切断电源（蒸汽）源，并在开关箱上挂上“禁止合闸，无人作业”的标志。
3、作业项目负责人应当落实作业的各项安全措施，并办理作业许可和审批； 对极其危险的作业，作业区负责人应当会同作业区安全负责人进行安全评估，制定安全作业方案。
4、操作人员应按要求穿戴劳动防护用品； 熟悉工作内容，特别是有关部门签署的意见，在作业前和作业中必须认真落实。
5、拆卸下来的零部件应分开放置，并妥善保护。 重要零部件应有专人看守。
6、使用气动、电动、液压等工具进行工作时，必须按照《安全操作说明书》进行操作，确保安全施工。
7、设备（或备品备件）较大（重），需要多工种协同作业时，必须统一指挥，令行禁止。
8.加强油类物质管理。 所有废油应倒入回收桶中。
9、工作结束后，应清理现场物料，并对现场进行清洁和消毒。
NO.3 高空维护作业
操作风险
工作位置高于正常工作位置，可能导致人、物坠落，造成事故。
安防措施
1、作业项目负责人根据作业高度安排审批《作业许可证》和《高度作业许可证》； 经营所在地生产部门负责人签署部门意见。
2、作业项目负责人应检查并确认高空作业所用的脚手架（梯子、吊篮）、安全带、绳索等设备是否安全，并在作业现场安排监护人； 工作需要时，应当设置警戒线。
3、操作人员应按要求穿戴劳动防护用品，熟悉工作内容，特别是相关部门签署的意见：
4、高处作业时，不宜同时垂直上下作业。 特殊情况下，必须同时进行垂直作业时，应经单位领导批准，并应设置专门的防护棚或其他隔离措施。
5、避免夜间高空作业。 必须夜间进行高空作业的，应当经有关部门批准。 作业负责人应当进行风险评估，制定安全措施，保证充足的照明。
6、出现六级以上大风、雷电、大雨、大雾等影响视力、听力的恶劣天气或不能保证人身安全时，不得进行高空作业。
7、高空作业时：
8、工作结束后，应清理现场物料，并对现场进行清洁和消毒。
NO.4 热态维护工作
操作风险
加热、熔渣飞溅、火花飞溅可能引起烧伤、火灾、爆炸、电弧辐射、触电等，还可能对人体产生危害。
安防措施
1、维修工作前，联系技术人员对系统进行有效隔离，对烟火设备及管道内的易燃易爆介质进行排空、冲洗、更换。
2.
3、动火作业人员应携带《动火作业许可证》。 所有作业人员必须了解工作内容，特别是相关部门签署的意见。
4、操作人员必须按要求穿戴劳动防护用品，并持有相应的资格证书； 进行焊割作业前，必须清除周围可燃物，设置警戒线，悬挂明显标志，不得擅自扩大着火面积。
5、起火作业时应有监护人并配备灭火器。 作业过程中，禁止无关人员进入火灾现场。 在甲级禁火区域进行搬迁作业时，项目负责人必须提前通知专业消防人员按照规定协助现场监控。
6、进行电焊作业时，应检查接头、电路是否完好，防止漏电造成事故。
7、气焊作业时，氧气瓶与乙炔气瓶之间应保持至少5m的距离，2气瓶与热点之间的距离应至少保持10m。 检查燃气管道是否完好。
8、高处焊割时，必须安装火盆，防止火花飞溅； 同时，必须清除下方所有可燃物，并覆盖沟渠、水井、电缆等。
9. 当可燃气体处于压力下且无法驱散火势时，必须制定操作计划并实施安全措施。 同时设备内部压力不得低于0.98kpa，不得超过1.0，保证不形成负压； 设备内氧气含量不得超过0.5%。 否则不允许动火作业。
10、工人离开火灾现场时，应及时切断施工用电源，扑灭剩余火源，不得留下隐患。
11、工作结束后，应清理现场物料，并对现场进行清洁和消毒。
NO.5 有限空间内的维护工作
操作风险
有限空间内存在缺氧、高温、有毒有害、易燃易爆气体等隐患。 如果安全措施不到位，很容易发生燃烧、爆炸，造成人员伤亡等事故。
安防措施
1、联系工艺人员切断设备与外界连接的电源，采取锁定措施，并添加警示标志； 有效隔离连接到有限空间或容器的所有设备和管道。
2、密闭空间排污、隔离（用盲板）、清洁、更换、通风，取样分析合格后，操作人员办理《作业许可证》和《密闭空间进入许可证》。分级批准。
取样分析合格后，任何人不得改变工艺状态。
3、作业前准备好应急救援物资，包括安全带、安全绳、长管面罩、安全电压不超过24V的照明灯、防触电（漏电）保护器、通讯工具等。
4、监控人员应按要求穿戴劳动防护用品，并选择安全监控人员的岗位； 监测过程中应经常联系。 发现异常情况，应立即通知作业人员中断作业，撤离危险区域； 同时，一定要注意自身防护。
5、作业人员应按要求穿戴劳动防护用品。
6、密闭空间拆除罩盖后，必须安装路障、围栏、灯光等，以免发生事故。
7、在密闭空间工作时，需要在线分析。 如有异常，及时撤离。
8、工作结束后，应清理现场物料，并对现场进行清洁和消毒。
NO.6 电气维护工作
操作风险
在电气维护作业中，可能会发生触电危险、电弧危险或因短路产生火花而引起的事故，使人体遭受触电、电弧烧伤、电弧爆炸触电伤等伤害。
此外，电气事故还可能造成火灾、爆炸、设备断电等危险。
安防措施
1、维修作业前，联系操作人员切断与设备连接的电源，采取上锁措施，并在开关箱或大门上悬挂醒目的“禁止合闸，有人作业”标志。
2、凡在带电设备上或附近作业的，均需申领《作业许可证》，并执行《许可证管理程序》。
3、操作人员应按要求佩戴劳动防护用品（符合《变电站作业个人防护用品要求》），熟悉工作内容，特别是操作人员签署的意见。
4. 电气工作只能由经过认证的合格人员完成。 该工作必须由 2 人以上进行，其中一名负责监督。
5、电气监控人员必须经过专业培训，取得上岗证，具备切断设备电源、启动报警信号的资格； 作业时防止无关人员进入危险区域； 且不得执行其他工作任务。
6、在维护、检查和排除故障时，任何人不得擅自改变或调整保护及自动装置的设定值。
7、电弧危害分析及预防。 对于能量大于5.016J/m2的设备，必须进行电弧危害分析，以确保安全有效的工作。
8、对于维护时易产生静电的工艺或系统，应进行静电危害分析，并制定相应的措施和程序，防止静电危害。
9、金属梯子、椅子、凳子等不能用于带电工作场合。
附：25个维修学习案例
@LBJ：维修前污水井没有冲洗干净，井盖只盖了一层石棉布。 维修时，污水井盖石棉布被施工人员拖拽物体时拖走，致使焊接火花落入污水井内，引发瓦斯爆炸。 井盖（7）被炸飞一米多高，所幸无人受伤。
@小七：为了省事，施工队违规使用添加剂桶（空）代替支架进行高空焊接作业。 由于该添加剂使用酒精作为溶剂，剩余的溶液会挥发成爆炸性和易燃气体。 焊机使用时，地线（绝缘层严重龟裂）碰到添加剂桶时，发生爆炸。 站在桶上的建筑工人被抛起摔倒在地，当场晕倒。 幸运的是，他并没有受重伤！
@合肥王胖子：催化装置初次启动时，空压机中冷器试压后忘记拉出盲板，导致启动过程中反应压力极高，从而影响了启动。 随后，停止空压机，拔出盲板，运转正常。
@：在维修换热器的过程中，一位同事在拆卸机头时将手放在壳体的法兰面上。 当头部的最后一颗螺栓松开时，它在空中摇晃了一下，接触到了手指和外壳的法兰面。 手指被打碎了。 在保养过程中，一定要注意“四不伤害原则”（不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害自己、保护别人不受伤害）。 同时，工作中一定要相互配合，尤其是交叉工作时。 安全。 “四不伤害”中的“保护他人不受伤害”有了新的理念。 我们力求有一个完整的计划，不给人们犯错误的机会。
在维修过程中遇到的事故太多了。 总之，工作时一定要小心谨慎，严格遵守各项安全操作规程，尽量减少事故的发生。
@小小七：压缩机修好后，我急着发动车子。 生产总监高兴极了，指示不要按照提速曲线的要求停车，而是直接提速到调速器的速度。 结果，发生了“空中爆炸”！ ！ ！
@蚂蚁有鼻子：分馏塔里钻了一个沙井。 钻人孔前观察液位计失灵，无液位。 底部通气口被堵住，没有液体流出。 然而，打开后，油水混合物严重烧伤3人。 他们住院半年，其他人都跑了。 你很快就会好起来的。
@我是大家：废油罐气割导致井盖飞上天，行程长达500米。 幸运的是，它击中了空地，将水泥地板撞出了一个大洞。 没有人或设备受伤。
@星最美的：催化系统第一次启动失败，原因是内部再生提升管内有一团铁丝。
@冰岛清晨：停电和维护误操作导致设备停止。
安装泵通常启动后准备就绪。 当维护和备用机需要断电时，操作票已处理完毕。 电工拿着操作票到配电室切断电源。 结果，运行泵误动作，停止运行泵，导致安装停止。 部分设备因超压而损坏。
@化工厂工人：我们公司发生了事故。 高空焊接时，火花掉进沟里。 乙酸从沟渠旁边的管道泄漏。 轰的一声，一道火光冲出数米高。
@???：在一次大修期间，我厂的气体洗涤塔内发生了火灾事故。 起因是水封被用作盲板，气柜灌入，所幸处理及时，未造成人员伤亡。
@的男篮：聚酯车间停车期间，热井上方正在维修焊接管道。 热井中约70度（沸点197度）的乙二醇滴下焊渣，引起蒸汽闪爆。 热井的井盖微微跳起，有人坐在井盖上，大腿被轻微烧伤。
@李白：污水池平台修好了，罐体焊穿了。 它爆炸并着火。 坦克顶部翻倒了。 一名焊工被压在下面近10个小时后死亡。 一人被抛到另一辆坦克顶部，被消防水冲倒，惨遭摔倒。
@化工改变世界：真空塔大修之前，填料没有钝化就自燃起火，就像发射火箭一样。
@我是换热器：反应堆没有主观认为反应堆内的有机气体已被替换，在没有仪器检测的情况下就放火维修。 结果，在维修过程中，反应堆着火并喷出火焰。 幸运的是，只有几根头发被烧伤。
@HG002：维护的危险比生产的危险大得多。 每次维护的时候我都很紧张。 我公司重大事故均发生在维修过程中。 有一次，用耐火砖改造了锅炉，改造了煤斗，在天花板上打了一个洞。 然而，下雨的时候，筑炉工人因为怕耐火砖被淋湿，就用石棉砖把洞口盖住。 那天晚上，电工到屋顶检查灯，踩到了一块石棉瓦。 不幸的是，这个年仅二十岁的年轻人摔倒了，头撞到了地上。 他的脑浆就出来了。 他在医院躺了三天后去世了。
还有一次，在检查反应堆时，在拆除人孔时，两个螺栓生锈了。 班长想省事，就叫机械师用割枪把反应堆割断。 第一个还好，第二个就爆炸了。 男子救了他，改变了局势。 我真傻，连我妈都不认识，老婆还跑了。
还有一次，我们正在修理水箱顶部的管道。 焊接时我们没有检查罐内的气体。 结果，直径七米的坦克顶部炸起两米高，然后又向后落去。 我当时以为我已经死了，但大家都很好。 焊工辞去了工作。
@我是猪：在检查蒸发器时，维修人员到达现场，发现维修工具没有。 需要相应的维护工具。 现场留下了一个人，但是这个人没有等人员到来，就急忙修复了。 由于无人在场，所以对蒸发器进行了检查。 协助导致管道拆卸后掉落，刺破维修人员的手，造成重伤。
@：我在一家氟化工公司工作。 大家都知道氟是一种活性元素。 有一次，生产四氟乙烯时，班长雇人焊接管道，没有按要求清洗、更换。 在焊接过程中，由于其中有四氟乙烯，因此一旦开始焊接，就发生了一次巨大的事故。 爆炸后，钢管碎片飞行了150米以上，直接在工厂门上留下了很大的标记。 因此，在化学企业工作时，您必须按照规则和法规行事，即使速度较慢。 作为一名干部，您必须首先考虑安全。
@一生一生的化学工人：我们公司发生了盐酸罐爆炸，因为工人正在用储备1/6的盐酸罐旁边打磨轮。 火花溅入水箱中，在上层的空盐酸罐中逃脱了氢。 ，火花点燃了它。 工人看到上层的火焰时惊慌失措。 他跑进操作室，在火焰上喷了泡沫灭火器。 将火焰喷入内部。 5/6的空水箱充满了逃逸的氢。 爆炸立即发生，工人的尸体被杀。 当发现时，它是完全无法识别的。
如果工人允许盐酸罐上层的火焰燃烧，火焰向下移动，直到氢燃烧出来，一切都会好起来的。 或者，用水在水箱旁边冷却水箱并让火焰在里面燃烧会更安全。 但是，工人没有这样做。 我们发生了一些有趣的事情：盐酸罐会爆炸！
化学植物的安全不是很小的！ 化学工厂的工人必须学习安全知识，并了解与生活密切相关的安全操作法规的更多信息！
@一七：停车时，所有塔楼和其他设备都必须用水洗涤（用于分析的顶部和底部放电样品），当符合标准时，必须将其排放到废水处理单元中。 然后使用蒸汽清洗设备，并在所有排放点放电（必须关闭冷水等）。 使用PID图进入站点以检查排放阀是否被阻塞，以及是否用蒸汽清除所有管道。 这样，如果没有固体，基本上就不会闻到。
7个朋友@：在大修期间，需要维护人员通知生产人员在修改现场管道之前确认情况，并清洁需要再次用水火的管道并添加盲板。 确保没有易燃材料。 所有特殊操作都必须获得操作许可证，并且只能在相关部门的批准后进行。
@爱：在大修，启动和关闭期间，炼油厂和化学植物发生的事故中有90％。 对于这个不稳定的过程，先前的组织计划，风险识别，减少危害措施的实施和过程监控非常重要。 ，所谓的不打架的战争是关键。 在正常生产过程中保持光滑的运行是确保安全的重要方法。 其他问题是各级部门和人员的责任感和能力，从长远来看，需要不断改进。
@nohhg：整个工厂被关闭，空气压缩机被关闭，氮直接提供给空气管道，导致两个在坦克中工作的人窒息而死！ 这两个坦克是打开的，它们总是可以安全地进行正常维护，因此安全。 运营法规被交换为血液。 每个人都必须一个人实施它们。 您考虑的问题可能不像各种操作法规那样全面。 两个生命...
@我是stick：几天前，公司拆除了泄漏硫酸的立管。 我的一位同事是穿牛仔裤，下面拿着梯子。 附近的几个实习生正在看拆卸（做零工）。 长时间没有修复硫酸立管管道。 立管管道下通常会有泄漏。 外层是一个绝缘层，由于泄漏，硫酸在内部积聚。 首先，将其从顶部删除。 去除后，绝缘层和管道中间储存的硫酸很大。 地面上有一个水坑，硫酸溅了起来。 您可以想象，在这么短的时间内，梯子上都有人。 我的同事们无法逃跑，甚至女孩也没有时间逃跑！ 我的同事们回来后，他们看到他的裤子里有6个孔，他说这些女孩在整个身体上溅到了身体上，跑到水管上洗脸。 幸运的是，他当时遮住了脸，穿着装满衣服，否则，如果梯子上有人，他们无法逃跑，那可能是无法承认的。
之后，我们对他们很幸运，因为没有人受伤。 分析后，事故真的是偶然发生的吗？ 偶然存在不可避免的因素。 我希望您可以在维护过程中更频繁地使用自己的想象力，以了解您的行动可能产生的后果。 简单地提前采取一些预防措施可能会防止隐藏的危险发生！
@WADE：普通公司将为工人提供安全教育课程，我们的工厂相同。 它每年举行，安全消防演习也会组织。 但是，每年发生的安全事故，大小都会发生，例如一年内的重大大修，需要重新焊接塔中的某些建筑物，因此工人使用电焊接在上层结构上焊接一些管道。 火花会不时地溅到下面的平台上。 该平台到处都是带有自来水的战es，可以看到一些累积的石油污渍。 如果根据标准进行操作，则当工人在顶部进行热门工作时，应放置一些东西以提供一些保护。 工人也知道这一点，但他们发现这很麻烦。 这也是一个“冷却水塔”。 怎么会着火呢？ ！ 但这确实陷入了困境！ 由于沟渠到处都是冷凝水回流沟，因此冷凝水水流水带有一些油。 这种油积聚在冷却水塔的底部。 当水停止进行维护时，一些油污渍漂浮在上部，火花从顶部掉落。 ，也许一两个火花会很好，但是火花不断从上方掉下来，从而点燃了火：冷却水塔中爆发了大火！
幸运的是，我们公司的消防队及时到达，并从高处救出了建筑工人，挽救了他们的生命。 这种事情在我们的工厂发生了三遍，三次，相同的原因，只是不同的塔，它令人发人深省！ ！ ！
附着的维护操作手册