无牙颌种植固定修复上部结构设计

前言：

近年来，随着无牙颌患者需求的不断增加以及各种新材料、新技术的引入，临床医生在面临各种修复方法的选择时常常感到困扰。种植体支持的固定义齿咀嚼效率高，使用方便，患者满意度高。当患者骨量充足，牙槽骨比较丰满，水平颌关系正常，颌距约11-13mm，身体状况良好，且患者对修复体要求较高时，通常可以采用固定修复体。

以往的研究表明，虽然种植体固定修复中种植体和修复体的成功率较高，但修复体中仍可能出现各种并发症：如树脂牙断裂、烤瓷碎裂、龈缘缺乏美观、支架植入等。骨折等。因此，上部结构设计和材料选择对修复体的长期成功率、后续咀嚼功能的恢复以及美观都有很大影响。

如何根据患者的口腔状况和需求，为患者提供最合适的个性化无牙颌种植修复设计，成为治疗过程中的关键环节。

本文将回顾无牙颌下颌种植体固定义齿上部结构的设计。

固定修复分类

第一部分

1.1 按上部结构连接方式分类

(1)分段修复：

便于调整或维修，简化实验室程序，易于获得被动定位。这种修复方法需要放置更多数量的种植体，上颌8-10个，下颌6-8个。

(2) 一件式固定修复体：

将种植体上部结构连接成整体框架的无牙颌修复体，适用于种植体分布不理想、种植体较短、远端有悬臂结构或最终修复体的情况需要做牙龈瓷。选择一体式复合基托时，种植体周围的清洁和维护比较困难，需要患者有较高的依从性并做好口腔卫生维护。与分段修复相比，一体式种植修复需要在单个颌骨中植入 4-6 个种植体。上部结构必须精确被动就位，这对加工精度要求较高。

1.2 按修复体的保留方式分类

(1) 固位粘接固定种植体修复体：

种植体假体的上部结构通过粘合剂固定在基台上方。患者不能自行摘戴。它是一种由种植体完全支撑的固定义齿。粘合剂保留更容易实现被动就位，但粘合剂会残留，增加种植体周围炎的风险。

(2)螺钉固位固定种植体修复：

螺钉固位固定种植体修复体：种植体修复体的上部结构用螺钉固定在种植体基台上。患者无法自由摘戴，固定义齿完全由种植体支撑。螺丝固位不会有残胶，方便拆卸维修。但对各个环节的精度要求较高，可能会出现螺丝松动等并发症。

1.3 按种植修复体上部结构特点分类

(1)传统基托种植修复：

与传统固定假牙类似，当患者剩余骨量充足且颌位有利时，无需使用粉色牙龈瓷或树脂来补偿牙龈组织和骨组织的缺损。可以选择传统的金属或氧化锆基陶瓷。完成固定修复。

(2)复合基托固定种植修复体：

是指用粉红色牙龈瓷或树脂进行种植体修复的上部结构基底，旨在恢复失去的软硬组织，避免美观缺陷。适用于有一定骨质吸收，不需要手术增骨的病例。

选择上部修复材料时要考虑的因素

第二部分

2.1 口腔软硬组织的质、量与颌位的关系

无牙颌患者常伴有不同程度的骨吸收。当骨吸收较少时，患者剩余骨量充足，有利于颌间关系。不需要用粉色牙龈瓷或树脂来弥补牙龈组织和骨组织的缺陷。可以选择传统的金属或氧化锆基陶瓷。完成固定修复。当患者骨吸收严重、软组织缺乏，又不打算通过手术恢复骨量时，可以用粉红色龈瓷或树脂制作种植体修复体的上部结构基底，以恢复丢失的软组织和硬组织。，避免审美缺陷。

2.2 材料强度、美观性和生物相容性

常用的上种植体修复材料有金属烤瓷、金属烤塑、氧化锆全瓷、树脂（陶瓷树脂、聚合瓷）等。金属陶瓷修复体临床应用广泛。它们具有良好的机械性能，但透光率较差。而且，由于金属托槽的存在，牙龈边缘是透明的，并且牙龈边缘具有不自然的形状。

另外，这种方法不适合金属过敏的患者。金属烤塑修复体重量轻，采用烤塑上修复体可以达到美观、易修复、同时缓冲咬合力的效果。然而，聚丙烯树脂或复合树脂随着时间的推移会导致假牙断裂和染色。它们强度不够，维护频繁，龈缘形状较差，不如陶瓷材料美观。

二氧化锆因其良好的机械、化学性能和生物相容性而越来越多地应用于牙齿修复领域。传统的二氧化锆支架外部添加装饰瓷的工艺，碎瓷发生率较高，甚至可能导致支架断裂等严重并发症。

近年来新兴的CAD/CAM技术采用二氧化锆整体切割，其精度高、强度高、美观性好，日益成为临床使用的首选。高分子瓷是一种光固化类瓷树脂材料。由于含有73%的细瓷成分，其物理性能非常好，表现出与瓷器相似的特性。既保持了瓷器不变色的优良特性，又改善了瓷器易碎、太硬的物理缺陷。

此外，高分子烤瓷还具有天然牙的美观效果、良好的表面抛光效果和抗牙菌斑性能；其硬度接近天然牙，具有与天然牙相似的耐磨性能。它已越来越多地应用于临床。

2.3 材料选择以上部结构设计的受力特性为准

无牙颌患者常有严重的牙槽嵴萎缩和较大的颌距。在设计上部结构修复体时应更多地考虑这些患者的生物力学特征。当颌间距离适中、牙槽骨丰满、种植体数量多、支撑力强时，可设计烤瓷金属修复体。

当对颌咬合力较强、后牙牙槽嵴支撑不足、颌间距较大时，可设计金属框烤塑修复体。烤模虽然弹性模量较低，不能有效传递和分散咬合力，但可以起到缓冲应力的作用。种植义齿咬合力的传递主要是利用刚性良好的金属托槽来完成。

当颌间距离过大、牙槽嵴吸收严重、面部软组织塌陷、种植体数量较少时，应设计种植覆盖义齿，以恢复美观和咀嚼功能。

2.4 患者的期望和经济状况

无牙颌种植体固定修复需要大量种植体，且选择不同材料时成本差异较大。与传统的烤塑烤瓷修复体相比，全瓷修复体和CAD/CAM切割的纯钛托槽或氧化锆托槽价格较高，因此必须根据患者的经济状况和主观意愿来考虑。

临床常见修复方法的适应症、优缺点

第三部分

3.1 烤瓷金属冠和烤桥

对于颌位良好、无软组织缺损或修复空间有限的无牙颌患者，可以设计和制造烤瓷熔附金属冠和烤桥。由于金属基托强度高，瓷色泽自然美观，烤瓷金属冠、烤桥作为固定种植义齿的上部结构设计，具有良好的临床效果。在工作模型上进行蜡铸，然后铸造金属支架。试戴托槽并确认其完全被动就位后，将瓷器堆放在托槽顶部，上釉，并将最终修复体粘合到基台上。

对于较长的金属支架，很难实现完全的被动就座，可以分段重新焊接以消除变形。由于螺钉固位方式制造难度大，被动就位要求高，螺钉松动或断裂发生率高，而水泥粘接技术相对容易，成本低，容易实现被动就位。

实践证明，修复体无需定期拆除，修复体损坏发生率也较低。因此，近年来一些学者采用了键合保留法。临床常用的烤瓷合金包括普通合金和贵金属合金。常见的合金多为镍铬合金和钴铬合金。镍铬合金烤瓷冠修复引起牙龈变色的病例已有报道。

研究表明，烤瓷修复会引起牙龈组织中巨噬细胞凋亡，造成免疫系统损伤和自由基代谢失衡，导致牙龈变色。另外，普通合金会在口腔环境中释放出金属离子，导致部分患者出现过敏反应，引起局部物理变化和病理反应，这些都是普通合金的缺点。与普通合金相比，贵金属合金一般具有优异的耐腐蚀性能和良好的生物性能。

金属陶瓷修复体广泛应用于临床。研究表明，种植体存活率高达97.8%。修复体最常见的并发症是瓷体塌陷。具有良好的机械性能，金属托槽与牙龈之间没有间隙，因此具有更好的美观性和自洁性，不存在发声困难的问题。但透光性差，且由于金属支架的存在，导致龈缘透明，龈缘形状不自然。另外，这种方法不适合金属过敏的患者。

3.2金属烤塑复合修复体-钴铬合金铸造托槽或CAD/CAM切割纯钛托槽烤模成型

当患者骨吸收严重、软组织缺损、颌间距离较大时，可设计钴铬合金铸造托槽或CAD/CAM切割纯钛托槽，制作烤塑修复体。由于缺牙间隙过大，设计了胶色树脂复合基托。组织表面与牙槽嵴组织的接触面呈球形，尽量减少接触面积，避免食物滞留，并为间隙刷留有间隙，方便清洁。

传统的铸造金属支架需要通过激光焊接或火花蚀刻加工才能达到被动座椅要求。制造工艺简单，价格相对较低，但支架精度不高，质量较大。如果患者颌骨萎缩较严重，软硬组织缺损较大，则修复体的尺寸会较大。

钴铬、贵金属或二氧化锆全瓷桥都太重，而纯钛金属具有生物相容性好、比重低、重量轻、强度高的优点，因此可以选择纯钛作为基冠桥。。基冠桥螺钉固定采用纯钛作为修复方法，精度要求较高。采用传统的失蜡铸造工艺很难满足临床要求。整体铸造很难实现精确的被动定位。分体焊接工艺高度敏感，会导致局部应力集中。

CAD/CAM技术可以有效解决上述问题。纯钛可以通过铣削来设计任何满足临床要求的修复体，同时在不改变金属结构的情况下确保极高的加工精度。金属烤塑修复体的优点是重量较轻。采用烤塑鞋面修复，可以修复有缺陷的软组织，使其美观、易于修复，同时缓冲咬合力。但其缺点是强度低、咀嚼恢复效率低、美观度不如陶瓷材料。

聚丙烯树脂或复合树脂随着时间的推移会出现磨损、龟裂、老化、污渍等现象，甚至支架也可能断裂。修复体的长期并发症较高，需要频繁修复。

近年来新兴的聚合物瓷，既保持了瓷不变色的优良特性，又改善了瓷太脆、太硬的物理缺陷，改善了复合树脂的磨损和沾色，成为临床新的陶瓷材料。选择。

3.3氧化锆修复体-二氧化锆基烤瓷修复体或一体式全锆修复体

二氧化锆因其良好的机械、化学性能和生物相容性而越来越多地应用于牙齿修复领域。与传统烤瓷金属冠桥相比，二氧化锆托槽烤瓷已成为近年来新的修复方法。具有良好的透光性，可以弥补金属支架牙龈缘美观不足等问题，并且具有良好的生物相容性。

但与氧化锆基托的抗弯强度相比，瓷贴面的抗弯强度仅为90%，且由于种植牙缺乏本体感受器，在咬合时常出现贴面开裂等并发症。

因此，采用传统技术的二氧化锆支架外瓷装饰的强度远低于金属陶瓷修复体，且瓷碎裂的发生率较高。这也是其最重要的并发症。

研究表明，13.6%的内瓷塌陷并发症发生在5年内，而传统金瓷修复体的这一比例仅为2.9%。此外，更严重的并发症是支架断裂，这种情况常发生在玻璃陶瓷和In-Ceram陶瓷中。

为了解决二氧化锆基烤瓷修复体崩裂的并发症，近年来出现了一体式全锆修复体。即利用CAD/CAM技术将四方氧化锆多晶瓷（TZP）整体切割，然后对整体结构进行染色，塑造牙齿和牙龈。不重切或应用数字化技术对义齿切缘和咬合面进行少量重切，可以减少瓷碎裂和支架断裂的发生率。

与二氧化锆基烤瓷修复体相比，一体式全锆修复体具有更高的强度和韧性。其表面粗糙度远低于树脂材料，因此不易发生牙菌斑堆积，对对牙的磨损也较小。

前期研究表明，该类型修复体五年临床成功率高达96%，精度高，碎裂发生率低，功能性、美观性、发音、患者满意度都很高。但数字转回技术操作相对复杂，技术敏感度高，价格昂贵。

Chang等人报道，氧化锆修复体边缘与基台之间的接触点发生基台磨损，并且氧化锆螺纹断裂。两者的尺寸偏差以及悬臂梁长度过大都是导致其断裂的因素。通过设计具有钛基材的二氧化锆支架可以减少骨折的发生率。

另外，氧化锆支架悬臂梁的长度和厚度必须合理设计。与金属支架相比，悬臂梁必须更短，以避免支架断裂。此前的研究表明，全锆修复体的五年成功率很高，瓷碎裂的发生率非常低。其他并发症，如种植失败和反向牙齿磨损尚未报道。但长期成功率仍未知，需要进一步观察和研究。

3.4 将烤瓷冠或全瓷冠粘接在整体框架外

在该修复设计中，首先制作金属支架或氧化锆支架，然后在支架上制作单冠，并将单冠分别粘合到支架上。这种设计有很多优点：（1）烤瓷冠或全瓷冠恢复咀嚼效率高，患者使用舒适； (2)粘接固位单冠可避免螺孔外露，美观性好；（3）出现瓷塌陷等并发症时，无需拆卸整个托槽，只需修复单冠即可，操作简便。但其技术敏感性高、生产工艺复杂、价格昂贵。

临床上常见的修复方法有两种：

(1)铸造金属托槽或CAD/CAM钛托槽+龈色复合树脂+烤瓷冠或氧化锆全瓷冠：

对于牙槽骨吸收严重的无牙颌患者，种植体无法按最佳修复方向放置，种植体固定义齿存在螺钉口外露等美观问题。

针对这一问题，可制作螺钉固位铸造金属托槽或CAD/CAM纯钛切割托槽，在托槽上方使用粘结固位烤瓷冠或全瓷冠，在托槽上方制作牙龈烤瓷。托槽修复有缺陷的软硬组织一方面可以遮盖托槽的金属颜色，另一方面可以防止牙冠过长，使牙冠更加自然美观。这种类型的修复体有助于补偿种植体植入位置和角度偏差。

螺丝固定支架易于维修。每个独立的单冠粘固在金属托槽上，可以覆盖唇颊两侧或相邻牙齿之间的螺孔。另外，由于单冠是相互独立的，即使发生瓷碎裂，也可以单独取出。，可以采用常规印模制作单个牙冠，避免了拆卸和修复整个托槽的需要。

(2)一体化CAD/CAM二氧化锆托槽+CAD/CAM全瓷牙：

利用CAD/CAM技术制作二氧化锆托槽，在托槽上堆放蜡，利用CAD/CAM技术制作全瓷牙，然后利用树脂水门汀将全瓷冠与二氧化锆托槽粘合在一起。然后将最终的修复体粘合到已安装的钛基台或瓷基台上。

与二氧化锆基瓷修复体相比，这种修复体具有更高的强度和极低的瓷碎裂概率。另外，当全瓷冠出现碎裂、冠折等问题时，可以利用预留的数据直接进行CAD/CAM全瓷冠的制作，省去取印模等椅旁操作，不需要拆卸整个支架。这样节省了患者和医生的时间，减少了患者的痛苦，因此被越来越多地使用。在临床实践中。

近三年的随访中，此类修复未见瓷碎裂等并发症发生，远期成功率仍需进一步随访观察。

临床常见修复方法的适应症、优缺点

第四部分

从咀嚼功能、美观、舒适度以及患者心理健康角度考虑，全上颌固定种植义齿修复是一种优质的修复方法。烤瓷冠、烤瓷牙桥强度高、美观。它们适用于颌位良好、无软组织缺损或修复空间有限的无牙颌患者。烘烤成型虽然简单，但容易破裂，且比陶瓷材料复杂度更高。使用高分子瓷可以在一定程度上改善其缺点。对于二氧化锆支架，不添加装饰瓷可以减少瓷碎裂的发生率。将单冠粘接在整体框架上是临床上较好的修复方法。在为无牙颌选择固定修复方法时，医生必须严格掌握各种修复方法的适应症，根据患者的口腔情况和主观意愿选择最合适的个性化修复方案。随着新材料、新技术的不断发展，医生在修复方法的选择上必须灵活应用各种材料，并利用数字技术完成修复设计。