氯化钙除磷 福州市皮肤病防治院-病例分享2024.2.5
病史：
患者，女性，16岁
主诉：右膝皮肤肿胀8年
现病史：8年前，右膝无明显原因出现小米粒大小皮肤色丘疹，有轻度瘙痒感，丘疹逐年增多、增大，形成淡紫色、灰白色结节，双膝关节活动时有疼痛。
无代谢性疾病史，无家族遗传病。
系统检查未见明显异常。
皮肤科检查：右膝伸侧皮下结节数个紫红色、灰白色不规则结节，聚集分布，直径约0.5cm～1.0cm，边界清楚，表面光滑，部分结节相互融合，无压痛，质地较硬（图1）。
病理检查：真皮内可见大量散在团块状钙化灶，周围有淋巴细胞、多核巨细胞浸润，伴有胶原纤维组织致密增生，局部表皮破裂，有钙质排出（图2）。
诊断：皮肤钙质沉着症
讨论
1 概述
皮肤钙质沉着症是指皮肤及皮下组织中不溶性钙盐的沉积，病因多不明，发病率较低。临床主要表现为硬性丘疹、结节或肿块，破溃后排出干酪色油性砂粒状物质。在风湿性疾病中，通常见于系统性红斑狼疮、硬皮病或皮肌炎的皮下组织，因局部反复炎症刺激可引起肌肉萎缩、关节挛缩及皮肤溃疡。
2.临床分型及发病机制
国际上将钙质沉着症分为特发性、营养不良相关性、转移性、医源性和创伤性四型[1]，但-等对传统的分类方法进行了批判，重新确立了以沉积物形态为基础的分类标准，即有血管受累和无血管受累两型。-认为这种分类方法能更好地指导临床工作[2]。
①.特发性皮肤钙质沉着症：病因不明，患者可能既无钙磷代谢障碍，亦无组织损害病史。可分为肿瘤样钙质沉着症、阴囊特发性钙质沉着症、皮肤钙化结节性钙质沉着症、皮下钙化结节性钙质沉着症[2]。一般来说，特发性钙质沉着症局限于一个部位，但也有报道特发性钙质沉着症患者皮肤损害范围广泛。
肿瘤钙化是特发性钙化的重要亚型。黑人比白种人更容易发生肿瘤钙化，且该病可能具有遗传性[3]。遗传学发现，在血磷正常的肿瘤钙化患者中，SAMD9缺失[4]。在家族性肿瘤钙化患者中，基因突变起着重要作用，该病被认为是常染色体显性遗传[5]。大多数肿瘤钙化患者在30岁以下发病，少数患者超过50岁，好发于平时健康的年轻人。钙化部位一般位于大关节周围，钙质沉积于皮下或肌肉间，可影响关节功能。肿瘤钙化可引起高磷血症，因此有学者认为肿瘤钙化是转移性钙化的一种[6]。
②营养不良性钙化：为最常见的类型，分为局限性和全身性两种。局限性钙化多见于手指、手、肘等部位，全身性钙化主要见于上肢（手指、肘关节伸肌面）、膝、肩、胸、臀部等部位，皮肤及皮下组织、肌肉、肌腱等部位常有大量钙质沉积。许多疾病与营养不良性钙化有关，如结缔组织病、遗传性疾病、皮肤肿瘤、感染、创伤等[7]。现有研究表明，坏死细胞内含磷变性蛋白为异位钙化提供了原始细胞核，胶原纤维或弹性纤维变性时，即发生钙质沉积[8]，同时在此过程中，线粒体中钙、磷离子含量异常增高，导致晶体沉积、细胞坏死。 坏死组织还会使周围微环境呈酸性，干扰钙化抑制剂的正常生理功能，该类患者血钙、磷离子水平均在正常范围内。
③转移性钙化：原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、副肿瘤性高钙血症、破坏性骨病等引起钙或（和）磷代谢异常，血液检查发现血钙或（和）磷离子水平异常。钙化一般位于关节周围，其大小、数量似乎与血磷水平有关。当血钙、磷离子调整至正常范围后，病变会逐渐好转[9]。
④医源性钙化：指静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙等医疗操作过程中，钙离子漏入组织而引起的血管周围组织钙化[10]。医源性钙化原因广泛，除输液外，使用氯化钙电极糊、癌细胞杀灭引起的高钙血症等也是造成此类的原因。有使用对氨基水杨酸输液治疗肺结核时出现大片钙质沉积的病例报道[11]。致病原因可能是局部组织损伤、钙离子浓度升高。
4. 治疗方案
目前钙化治疗主要分为非手术治疗和手术治疗两个方面。
非手术治疗包括：
1.华法林 华法林对于治疗小的钙化病变有效果，但对于病变较大或病情长期的患者无明显效果。
2、地尔硫卓 地尔硫卓为钙离子拮抗剂，能抑制钙离子内流进入细胞。在皮肌炎并有钙化的患者中，部分患者因钙化病灶数量较多而不能接受手术治疗，可使用地尔硫卓。
3.丙磺舒 丙磺舒是一种抑制肾脏近端小管吸收尿酸的药物，常用于治疗痛风。Eddy[12]应用丙磺舒成功治疗一例青少年皮肌炎并钙化病例。他认为丙磺舒可增加肾脏对磷酸根离子的清除率，从而降低血磷水平，抑制钙化的发生。
4.双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物能降低钙循环，对巨噬细胞吞噬系统有较强的作用。近来，双膦酸盐类药物用于治疗患儿皮肌炎及伴有钙化的患者，在炎症、异位钙化、改善活动范围等方面均有显著作用。与双膦酸盐类制剂的作用机制相比，氨基双膦酸盐类药物在抑制酶活性及细胞凋亡方面有较好的作用，因此氨基双膦酸盐类药物在本病的治疗中有较好的疗效。
5、体外碎石技术体外碎石技术在泌尿外科应用十分广泛，其作用机理主要是通过超声振动将结晶性结石打碎。
6.其他治疗：包括使用免疫球蛋白、头孢曲松、米诺环素、二氧化碳激光等。
手术治疗：手术治疗钙化是一种有效的方法，但也有一定的局限性。对于特发性钙化，特别是阴囊钙化，手术治疗是首选[7]。手术后短期效果明显，但临床对远期效果意见不一。对于其他类型的钙化，部分病例手术治疗有效。治疗过程中要积极寻找原发病，有原发病的要积极治疗。小病灶或局限性大病灶可以手术治疗，但对于手术难以切除的弥漫性病灶，综合治疗更为重要。
参考
[1]赵卞.中华临床皮肤科杂志[M].南京:江苏科技出版社,2009:1427-1431.
[2]- A. cutis: ［J］Acta Croat，2011，19: 43-50。
[3]Lyles KW, EJ, Ellis GJ, 等.著：［J］. Clin Metab，1985，60: 1093-1096.
[4]Gross D, Y, Nahum S, 等. SAMD9,a的表达［J］.，2011，131: 662-669。
[5] S, G, A,等. 免疫学与细胞生物学研究［J］. Am J Med Genet，2010，152: 896-903.
[6] N, G, M, 等. ［J］. 大黄，2005，34: 805-812.
[7] N. cutis［J］. Am Acad，2011，65： 1-12.
[8] Kim SY, Choi HY, Myung KB,等. 细胞凋亡及其与细胞因子的关系［J］. Cutan，2008，35: 826-831.
[9]Walsh JS, JA.皮肤病学［J］. Am Acad，1995，33: 693-706。
[10] Moss J, A, R, 等. 皮肤病学：进展与进展（J）. Cutan, 2006, 2: 60-62.
[11] M, D, Beier C, 等. 皮肤对对位酸的影响［J］. Dtsch Ges，2006，4: 489-491。
[12] Eddy MC, R, WH, 等: ［J］.临床代谢，1997，82: 3536-3542.