主要诊断与编码、临床路径、及医疗操作对DRG支付产生何种影响？
《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（秘报发[2021]48号）突出DRG三大核心要素：病群、权重、系数，主张完善管理核心要素，建立灵活的调整机制。在DRG引入阶段，核心要素的变化可能会导致医保支付结算结果的多样性。结合具体实例分析A医院的案件处理情况，评估DRG核心要素变化对医保支付的影响，探索基于医疗质量的核心要素调整机制。
1、DRG核心要素分析
1. 疾病组
主要诊断和编码是确定DRG疾病组的主要因素，不同的临床路径选择会影响DRG入组和治疗费用差异，新技术的应用也将重塑DRG疾病组。这三者构成了影响DRG疾病群的关键因素。
2.重量
体重与医疗费用密切相关。在DRG支付结算中，医疗手术和药品耗材价格的波动可能会导致医疗费用的变化。因此，医疗手术和医药耗材的价格构成了体重变化的核心因素。
3.系数
该系数反映了医疗服务的技术含量，常用于设定医疗机构级别的差异。通常，政策直接释放系数，但本文并未将其列为研究中DRG的核心要素。
因此，本文重点关注疾病组别和体重两个一级核心要素，以主诊编码、临床路径、新技术应用、医疗操作、药品耗材价格五个因素作为二级核心要素，可能会影响一级核心要素的变化。
2、DRG核心要素变化对医保支付的影响
1、主要诊断及编码
医疗诊断选择的微小差异可能会导致编码不同，从而影响患者的DRG入组，进而影响DRG支付结算结果。出于盈利动机，医疗机构可能会从事“少报、多报”的行为，增加结算成本。这种行为在国际DRG实践中很常见。例如，根据医疗保险和医疗补助中心的数据，2020年美国DRG医疗服务不当支付率高达21.36%，不当支付金额达865亿美元。德国联邦审计署公布的数据显示，2020年德国医疗保险超额报销损失为8.75亿欧元。
以A医院泌尿外科患者A为例，最初主要诊断为“Z46.-输尿管DJ管拔除术”，主要手术为“59.-经尿道膀胱镜输尿管镜输尿管扩张术”，入组“LD19- “经尿道输尿管膀胱手术”疾病组权重为1.9088，费用为6855.91，倍数为0.2315，付费标准为13086.56元，但后来经病案科重新编码后，主诊断改为： “Z46.-输尿管DJ管切除术”，主要手术改为“97.6203-输尿管双J管切除术”，本组纳入“LJ15-泌尿系统其他手术，无伴随并发症或合并症”疾病组，权重为0.3202，倍数为1.3798，支付标准为2195.26元，根据临床医生编码，产生DRG盈余10057.50元；根据病案部门记录，产生DRG损失833.80元，差异10891.30元。因此，初步诊断和编码对 DRG 支付结果有直接影响。其他部门在日常检查中也有类似情况（见表1）。
2.临床途径
2021年8月后，A医院推出CHS-DRG付费模式。为了降低医疗成本，医疗和质量管理部门逐步加强临床路径管理。以阑尾炎治疗为例，根据《关于印发相关疾病临床路径的通知（2019年版）》，当患者主要诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD-10：K35.1/K35.900）时，同时进行阑尾切除术。 A医院在进行手术或腹腔镜阑尾切除术时必须严格执行相应的临床路径管理（ICD-9-CM-3：47.01/47.09）。根据主要诊断，医院按照CHS-DRG设立疾病分组的原则，设置了抗炎保守治疗、强化抗炎保守治疗、手术治疗等多种临床路径。这些路径被分为两个 DRG 疾病组：“GD19 阑尾切除术伴穿孔、化脓、坏疽等”。和“GD29阑尾切除术”。在临床路径的严格控制下，2022年1月至10月，这两个DRG病组的平均每例费用逐渐下降，前者从17365元下降到9525元，后者从13065元下降到10935元。
随着平均每例费用不断下降，两个患者群体的盈亏状况也发生了重大变化，逐渐由亏损转为盈余。
临床路径的有效管理不仅可以降低成本、实现节约，还可以提高医疗效率和患者体验。在临床路径指导下，两个病组的平均住院时间持续下降，微创手术数量显着增加。通过规范诊疗流程和行为，降低医疗费用，缩短住院时间，减轻患者痛苦。此外，将更多病例纳入临床路径，将有助于科学管理CHS-DRG支付方式，产生协同促进效应。
3、新技术的应用
以我国自主研发的冠状动脉定量血流分数（QFR）为例。具有学习曲线短、分析速度快、检查结果更全面、手术风险低、适用范围广等优点。已在全球20多个国家使用。已有300多家医疗、科研机构应用。与现有的冠状动脉压力丝测量（FFR）相比，QFR不需要使用额外的高价耗材和血管扩张药物，有助于降低医疗成本。截至2022年10月，某医院已在46例冠脉介入治疗中应用QFR，并获得DRG医保结算盈余。
4.诊疗行为的影响
以A医院为例，分析诊疗行为对DRG医保结算盈亏的影响。例如，2022年1月至9月“EJ19其他呼吸系统手术”组有519例，属于手术组，权重为1.4292，比率为6855.91，医保支付标准为9798.72元，基准医疗技术费为2514.32元。但2022年10月，一名患者（患者B）进入疾病组，出院费用合计16859.70元，其中医疗技术费用5444.50元；造成DRG损失1,606.38元，其中医疗技术费用超支2,930.17元。 ，这主要是本例中DRG丢失的原因。
同样，2022年1月至9月，A医院共收治“BR29脑缺血性疾病”病例1406例，属于内科组，权重0.9729，发病率为6855.91，医保赔付标准为6670.19元。标杆医院技术费为1719.93元。但2022年10月，一名患者（C患者）进入疾病组，其出院总费用为13817.69元，其中医疗技术费用为7862.30元；造成DRG损失7,167.46元，其中医疗技术费用超支6,142.37元。 ，这也是本例中DRG丢失的主要原因。
5、药品、耗材集中采购
在药品、耗材集中采购方面，以A医院为例，以药品价格变化为例，重点分析“RE15化学和/或靶向生物治疗恶性增殖性疾病无并发症”对药品成本的影响。或合并症”疾病组。 2022年1月至9月，该病组共有976例病例。以病例C为例，患者于2021年8月入组，权重0.96，比率6855.91，DRG付费6581.68元。患者主要接受“紫杉醇注射液”治疗，药品费用合计3784元，出院费用合计6409.49元，DRG余额172.18元。随后，通过集中批量采购，药品价格大幅下降。例如，“紫杉醇注射液”单支价格从473元下降至68元。病例D于2022年5月入组时也使用了“紫杉醇注射液”，药品费用合计476元，出院费用合计2464.29元，产生DRG余额4117.3836元。两起案件DRG盈亏差额为3945.2元，其中药品成本差额为3308元，与药品集中采购的降价效果基本一致。
关于耗材价格变化，以A医院“FM19经皮冠状动脉支架置入术”患者组为例，该患者组2022年1月至9月共444例，共实现盈余656.51万元。病例E于2021年11月进入疾病组，权重6.03，比率6855.91，DRG付费41341.14元。使用昂贵的药物涂层冠状动脉球囊导管，导致出院费用总计47519.69元，DRG A损失6178.55元。但通过集中批量采购，冠脉药物涂层球囊导管的价格已大幅下降。 2022年1月已入组同样情况的病例，但使用降价的“药物涂层冠状动脉球囊导管”，从而使总出院费用减少至40145.34元，DRG余额为1195.80元。
近日，国家医保局发布《关于冠状动脉支架全国集中采购配套措施的意见》，明确提出高值耗材集中采购后，按照DRG调整支付价格。这会给那些没有进入集中采购或者不愿意进入集中采购的企业带来困难。降价的高值耗材不能用于医保缴费项目。在DRG试点地区，第一年DRG价格不会下降，但第二年需要调整。这将推动医院使用集中采购产品或同价非精选产品，切实降低耗材的医保支付价格。同时，DRG价格的下降也会影响替代耗材的使用。因此，集中采购将带动DRG试点地区耗材价格的实际下降，进一步激励医院使用精选产品。
对于药品耗材集中采购后医保“盈余保留”的具体细节，调查显示，78.79%的受访者认为这将对DRG医保支付产生积极影响。因此，建议将集中采购与DRG费用的形成和调整相结合，建立一套完整的“超支合理分担、盈余保留”的机制。
3.建立基于医疗质量的DRG核心要素调整机制
1、强化监督机制
短期内，部分医疗机构可能会搞“低码、高码”编码。虽然这可能会给部分部门带来暂时的经济回报，但从长远发展来看，这会对整个DRG产生负面影响。该系统将会产生严重的不利影响。因此，有必要进一步加强对医疗机构编码行为的监管。针对当前DRG改革实践中普遍存在的疾病编码准确性低、诊断重大错误等问题，政策制定者应抓住现阶段的“机会窗口”，建立实时在线监管系统，利用智能审核规则引擎以底层数据结合监管数据库，构建DRG病群自动审核模型，自主识别潜在违规病例，实现对不合理诊疗、不合理用药、不合理耗材、频繁使用等的监管住院治疗、降低住院标准等，通过事前预警，对医务人员可能存在的违规行为进行预警。此外，医保部门还应加强现场检查，通过线上线下多层次监管，对DRG结算费用异常突出的医疗机构和科室进行针对性检查。
2.完善临床路径规范
与国际上先有DRG再有临床路径的做法不同，我国的临床路径和DRG天然并不匹配。因此，DRG相关临床路径的诊疗流程和费用标准有待进一步完善。国家卫健委2020年发布《关于印发相关疾病临床路径（2019年版）的通知》，涵盖224种病种的临床路径。但在具体操作中，应根据DRG支付标准和临床规范对现有临床路径进行审查和校准。根据DRG分组原则，结合临床实际情况，根据疾病类型、病情严重程度、病程长度等，详细分析无合并症和并发症的DRG疾病组的数据和收费明细，建立了住院时间和诊疗项目的标准模型。同时，考虑不同病情、不同治疗方案、不同合并症和并发症，设置多条临床路径，使其更贴近临床实际情况，更具可操作性。
临床路径的制定应遵循循证医学原则，结合临床指南，融合医务人员的临床经验和疾病治疗的客观规律。同时，还必须充分考虑医院的实际情况，在收集大量数据的基础上进行多次讨论和验证。随着DRG支付系统的进步，更多的病例将纳入临床路径的管理。公立医院可以利用DRG相关疾病群体数据进行深入分析，并根据经验制定适合更多DRG疾病群体的病例入组条件、治疗流程、费用等，从而扩大DRG的应用范围。临床路径，推进临床路径体系建设。持续改进和更广泛的实施。
3.探索新技术DRG支付模式
美国的附加支付系统规定新技术需要获得ICD-10-PCS分类代码，然后医疗保险和医疗服务中心（CMS）将使用ICD-10-PCS分类代码来确定是否需要费用新技术的使用超出了预期。 DRG疾病组对该技术的付费标准。对于符合条件的新技术，将进行额外付费，额外付费标准为该技术适用的DRG疾病组付费标准的50%与该技术成本的50%两者中较低者。医院和医疗保险机构共同承担新技术使用的经济风险，从而鼓励医院谨慎选择和使用新技术。
目前我国尚未将处于临床阶段的新技术纳入DRG付费范围。对于已获得市场准入的新技术，需要向医保部门申请相应的ICD-9-CM-3分类代码。未列入新医疗服务项目的技术不予付费。如果新技术已存在于ICD-9-CM-3分类代码中，则无需支付额外费用。
由于一项新技术从获得市场准入到获得ICD-9-CM-3分类代码并纳入DRG疾病组的过程比较长，在这个中间时期可以考虑两类新技术支持政策：类型1 是DRG系统之外的额外支付，允许批准的案例使用新技术进行项目结算；第二类是DRG系统内的补充付费，使用新技术的医疗机构应向医保经办机构报告该技术的信息。基本情况、使用费用、治疗效果等数据。健康保险机构应预留一定资金，用于年终结算时协商支付金额。在计算DRG相对权重方面，建议逐步从使用医院费用数据过渡到使用医院成本数据，选择一批绩效较好的医院，按年上报成本数据，以纳入成本数据。 DRG制度融入支付更加科学合理。进行中。
4.促进诊疗行为与医疗费用的协调
在医疗服务中，医务人员专业、利益导向，发挥着关键作用。 DRG改革对医务人员的医疗行为和服务质量产生重要影响。医务人员可以通过规范医疗行为、控制费用、充分利用床位、缩短住院时间、技术改进来优化诊疗行为。但也可能采用高层编码、选择性收治患者、住院分流、将部分费用由住院转门诊等不合理的做法，以获得更高的补偿。
从医保基金运作来看，DRG与全额预付费制度相结合，将医疗卫生费用增长保持在合理可控范围内，实现了限制过度医疗、缓解供需矛盾的目标的医疗服务。
在系统设计上，DRG支付不应该简单、机械地基于历史数据。相反，应该与严格的临床路径开发相结合，实现对所有DRG疾病组的临床路径的全面覆盖。此外，计算DRG患者群体的成本还应考虑地区差异、医疗机构水平等多重因素。这将使监管重点从单纯的医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量的双重控制，医疗费用结算从部分审核转向全面审核，将医疗保险监管范围延伸到医务人员的诊疗行为。
5.建立医保支付方式改革与其他医改政策协调机制：
一是建立医保支付方式改革与医疗服务价格改革协调机制。这两项改革应当同步推进。 DRG改革下，应建立不同医疗服务项目之间的相对价格关系，建立与成本相一致的医疗服务价格调整机制，充分体现医务人员的服务价值。
二是推动医疗保险支付方式改革与公立医院薪酬制度改革协调发展。医务人员作为DRG改革的实际执行者，是调节医院财务收支结构的核心因素。临床科室对DRG的重视程度也影响着政策实施的效果。因此，应设计基于DRG支付的薪酬体系，综合考虑工作量、疾病难度、成本控制等多重因素，建立绩效激励机制，更加注重员工的内在动力和质量意识。医务人员。同时运用现代化管理工具，将医院管理范围从科室层面下放到各治疗组和DRG患者组，实现从粗放管理向精细化管理的转变。