儿科门诊儿童毛细支气管炎及喘息性支气管炎治疗现状
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毛细支气管炎是2岁以下婴幼儿常见的下呼吸道感染，通常由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，但也可由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒和人偏肺病毒引起[,,]。毛细支气管炎多发于秋冬季，但一年四季均可见。其主要临床表现为咳嗽、喘息甚至呼吸困难，肺部常可闻及呼气时喘息或湿啰音，是儿童急诊就诊和住院的主要原因之一[,,,]。
毛细支气管炎诊断是基于典型表现的临床诊断，由于部分医师习惯使用“喘息性支气管炎”诊断，临床表现相似的患儿可能被不同医师诊断为“毛细支气管炎”和“喘息性支气管炎”。为避免遗漏，本研究将所有诊断为“毛细支气管炎”和“喘息性支气管炎”的2岁以下患儿纳入分析，以充分了解目前2岁以下哮喘患儿的治疗现状。结果显示，2岁以下三个年龄段均使用上述两种诊断名称，但1岁以下患儿多诊断为毛细支气管炎，而1岁以上患儿多诊断为喘息性支气管炎。诊断名称使用不规范必然会给临床和流行病学研究带来困难，因此有必要对毛细支气管炎的诊断进行规范化。目前，国际上对儿童毛细支气管炎的定义、年龄范围、诊断标准尚无统一意见，不同国家和地区的诊断和治疗也存在差异，也需规范化[,,,]，多数国外文献已不再采用喘息性支气管炎的诊断。
由于毛细支气管炎患儿的喘息症状与哮喘相似，人们采用激素、支气管扩张剂等对哮喘有效的药物来治疗毛细支气管炎[,,]。但与哮喘不同的是，毛细支气管炎是急性感染引起的细支气管的炎症，其主要病理改变是呼吸道水肿及呼吸道内黏液和细胞碎片的积聚，导致呼吸道阻塞，平滑肌收缩不起重要作用。因此，对于初诊为毛细支气管炎，且无喘息病史的婴儿，不建议常规使用支气管扩张剂[,,,,]。对于一些有喘息病史的婴儿，反复喘息可能是哮喘的早期表现，支气管扩张剂可能有效[]。因为有时难以区分单纯性毛细支气管炎和哮喘的早期表现，医生会给这些喘息患儿使用支气管扩张剂来改善他们的症状。本研究中55.13%的患者使用吸入性支气管扩张剂，其中99.03%使用吸入性β2肾上腺素受体激动剂和抗胆碱能药物联合吸入治疗，另有13.33%使用口服支气管扩张剂。虽然本研究无法分析有多少患儿是首次哮鸣发作，但60.08%的6个月以下婴儿仍使用吸入性支气管扩张剂，其中99.21%（881/888）使用吸入性β2肾上腺素受体激动剂和抗胆碱能药物联合吸入治疗，另有6.77%使用口服支气管扩张剂。8名6个月以下患儿使用氨茶碱静脉滴注，提示存在支气管扩张剂过度使用的情况，值得关注。
目前，激素治疗小儿毛细支气管炎尚存在争议，多数研究显示激素治疗无明显获益，无论是吸入激素还是全身激素均不能降低住院率、缩短住院时间，也未缓解患儿病情，因此许多国家的指南均不推荐常规使用[,,,]。本研究中48.69%的患者使用全身激素，48.08%使用静脉激素，明显高于国外急诊及住院毛细支气管炎患儿全身激素使用水平[,]。本研究中静脉激素以地塞米松为主，其次为甲基泼尼松龙。有研究表明，大剂量口服地塞米松联合吸入肾上腺素或沙丁胺醇治疗毛细支气管炎，可降低有湿疹、哮喘家族史的患儿住院率、缩短住院时间[,]。但地塞米松半衰期较长，对垂体肾上腺轴有较强的抑制作用，婴幼儿大剂量用药的安全性令人担忧，其临床应用尚存在争议[,,]。
毛细支气管炎多由病毒感染引起，常具有自限性。但由于患儿年龄小，发热症状经常存在，部分患儿临床症状较重，咳喘症状往往短时间内不能好转。临床上很难排除细菌感染，医生仍会使用抗生素等药物。国外研究表明，严重细菌感染的毛细支气管炎比例极低，因此相关指南不推荐常规使用抗生素[,,]。目前，国内缺乏关于细菌感染性毛细支气管炎的大样本研究资料。但本研究中门诊毛细支气管炎患儿抗生素使用率为76.86%，其中第二代头孢菌素使用率最高，其次是第三代头孢菌素和大环内酯类，明显高于国外急诊及住院毛细支气管炎患儿抗生素使用水平[,,,]，这也与毛细支气管炎通常为病毒感染的事实相悖，提示抗生素的过度使用。
结果显示冬季就诊患儿居多，符合毛细支气管炎的流行规律。治疗中，抗生素、全身激素、雾化泵联合吸入激素、β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药物使用率较高。冬季抗生素、静脉激素、雾化吸入激素、支气管扩张剂的使用率明显高于夏季，提示冬季患儿病情重于夏季。这是否与不同季节感染的病原体不同有关，有待进一步研究。
典型的毛细支气管炎为自限性疾病，病程约2周，部分患儿病程超过3周[,,]。多年的循证医学研究表明，激素、β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药物、抗生素等药物治疗及过度干预均不能明显改变毛细支气管炎的病程，相关指南也不推荐常规使用上述药物[,,,]。但毛细支气管炎是一种严重的疾病，儿科医生担心不服用药物难以治愈。本研究中，年龄越小，静脉激素、联合吸入激素、支气管扩张剂的使用率越高，可能反映出这种担忧。此外，医生出于个人医疗安全考虑或迫于家长压力使用药物，导致这些药物在世界范围内仍在广泛甚至过度使用[,,,,]。过度使用药物给家庭和社会带来不必要的经济负担，也可能给孩子带来不必要的痛苦。抗生素的滥用会加重细菌的耐药性，激素尤其是全身激素对儿童的潜在危害更值得重视。研究表明，相关指南的颁布实施有助于减少毛细支气管炎不必要的药物治疗和检查，在不影响疗效的情况下节省不必要的费用[,,,,]。
毛细支气管炎是儿科临床负担最重的疾病之一。在美国，1岁以下毛细支气管炎患儿的住院费用约在7亿多美元/年[]。我国目前缺乏关于毛细支气管炎治疗费用的大样本报道。本次研究中，单个儿科医院4个月内的门诊毛细支气管炎治疗费用高达102.9万元。考虑到北京乃至全国2岁以下儿童人口基数大，以及住院患儿费用较高，估算我国毛细支气管炎每年的治疗费用非常可观。
本研究分析的时间范围和患者数量虽然有限，但得到的结果具有代表性。目前儿科门诊毛细支气管炎的诊治现状不容乐观，尤其是广泛使用抗生素、全身激素、雾化泵吸入支气管扩张剂等，能给患儿带来益处，值得进一步研究。希望在国内能积累更多科学循证医学研究数据，为我国出台相关指南奠定基础，从而规范我国毛细支气管炎的诊治，减少激素、抗生素等药物的滥用，更有效地利用有限的医疗资源，最大程度地造福广大患儿。