1、泰兴扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告 2018年5月3日13时49分左右，泰兴扬子医药化工有限公司加氢车间1号加氢釜脱催化剂作业时发生釜内闪爆，造成1人死亡，直接经济损失144.6万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，经台州市人民政府授权政府消息，2018年5月7日，台州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，并邀请台州市人民检察院人员参与事故调查。 事故调查组委托专业鉴定机构对事故物证进行鉴定，并聘请三名专家组成专家组对事故原因进行分析。 调查组遵循“四个不放过”和“科学严谨、
2、按照“遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场调查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了发生的情况、事故原因、人员伤亡和直接经济损失，并确定了事故性质和性质。 现将相关责任人和责任单位的责任、处理建议以及事故预防和整改措施建议报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况（略） （二）过程及现场。 检验信息 扬子药业主要产品为对硝基苯酚、对氨基苯酚。 生产工艺为：以对硝基氯苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品），然后用盐酸酸化生产对硝基苯酚； 以对硝基苯酚为原料，与雷尼镍（接触空气自燃，一般浸泡在水或乙醇溶液中储存和使用）进行加氢反应、还原，经现场勘察生成对氨基苯酚。 测试
3、事故发生在加氢车间一期对氨基苯酚生产线1号加氢釜，位于车间二楼加氢站平台西侧。 现场提取1号加氢釜内的部分残留物质，经鉴定为一定浓度的乙醇溶液与雷尼镍的混合物。 2、事故及应急处置 （一）事故发生 2018年5月2日，扬子药业准备全厂停产检修。 一期加氢1号加氢反应器于5月3日0时53分结束反应，静置压榨操作后，进行两次乙醇洗涤操作。 5时44分，加入自来水（约200升）并开始搅拌，直至事故发生。 5月3日下午，加氢车间副主任王某某安排1号加氢反应器拆除催化剂。 13时41分左右，1号加氢反应器的人孔被打开，王某某随后3次逐渐打开反应器上的真空阀门，导致大量空气被吸入1号加氢反应器内，造成事故。反应器中的乙醇蒸气发生爆炸。
4、爆炸性混合气体。 随后王某某走到釜人孔前，用水冲洗1号加氢釜搅拌叶片及釜壁上残留的催化剂。 冲洗过程中，1号加氢反应器闪燃爆炸，王某某被爆炸冲击波“撞飞”。 （二）应急处置情况 事故发生后，现场人员立即拨打“110”、“120”。 经“120”随车医生现场检查，确认王某某死亡。 （三）人员伤亡及直接经济损失 1、人员伤亡：事故造成1人死亡（王某某，男）。 2、事故造成的直接经济损失：本次事故造成直接经济损失144.6万元。 3． 事故原因及性质 （一）造成事故的直接原因是王某某的违规操作。 当1号加氢釜的人孔打开时，他没有充氮气进行保护。 而是打开了真空泵，大量的空气被吸入反应釜，与乙醇蒸气混合。 形成爆炸性混合气体，同时
5、化学药剂雷尼镍暴露在空气中自燃，引起闪爆，是事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1、作业操作规程不完善。 扬子药业未制定单独的催化剂（雷尼镍）脱除安全操作规程。 操作要领卡中仅原则性规定，打开人孔后应向釜内充氮气。 。 对于催化剂脱除时雷尼镍暴露于空气自燃等事故的风险防范措施规定不严格、不明确。 2. 运营批准是一种形式。 公司维修车间对维修作业审批没有严格控制。 不确认现场空气隔离措施的落实情况，随意发放检查维护工作票。 由机械师负责现场识别作业安全风险并制定风险防控措施。 企业安全监管措施不到位。 3、相关人员未履行职责。 扬子医药主要负责人、生产负责人及其他相关管理人员未有效履行安全管理职责，未排查治理安全隐患，未对员工进行安全教育培训。
6、工作不到位，员工违规作业未及时制止或纠正，造成事故隐患。 （三）事故性质 经调查，确定泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故为生产安全事故。 四、事故责任认定及对事故责任人员和单位的处理建议 （一）事故责任人及处理建议 1、加氢车间副主任王某某在拆除作业过程中违反规定来自加氢反应器的催化剂。 他对这起事故负有责任。 既然他在事故中死亡，建议不要追究他的责任。 2、泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任钱某某在未确认现场落实空气隔离措施的情况下，开具了检修工作票。 他对这起事故负有责任。 建议扬子药业按照公司相关规章制度进行处理。 3、苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产
7、管理工作。 未对生产作业进行风险分析并制定相应的操作规程。 其对事故的发生负有责任。 建议扬子药业按照公司相关规章制度进行处理。 4、泰兴市扬子医药化工有限公司总经理任某某作为公司主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效落实安全教育和安全生产责任。单位的培训，并对事故的发生负责。 建议台州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，处2017年度收入30%的罚款。 （二）事故责任单位及处理建议。 扬子药业未能对员工进行充分的安全教育和培训，未能督促员工认真落实催化剂清除作业要点，未能分析催化剂清除作业中发生事故的风险。 其对事故的发生负有责任。 建议台州市安全生产监督管理局
八、根据劳动法第一百零九条第一项的规定，对扬子药业处罚款35万元。 5、事故预防及整改措施建议（1）扬子药业应吸取本次事故的教训，建立由安全总监和专门的安全管理机构直接对总经理负责的安全生产管理制度； 重新制定催化剂更换审批等各项安全程序 生产规章制度和操作规程； 认真对职工进行安全生产教育和培训，提高职工的安全意识和操作技能； 规范作业审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保作业安全。 同时，扬子药业要重新诊断全厂生产设备的安全设计，开展精细化工反应安全风险评估，确保生产过程安全可靠。 （二）泰兴经济开发区管委会要督促园区企业认真汲取事故教训，切实履行地方安全生产监管职责，加大对辖区内危险化学品企业的安全监管力度，加大安全监管力度。加强隐患排查监督，杜绝类似事故再次发生。 （三）泰兴市安全生产监督管理局要在全市范围内组织开展事故预警教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修订安全生产管理制度和操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。