4死2伤！浙江18000t/d废水处理与回用工程“11·18”较大中毒事故调查报告
4死2伤！浙江“11·18”重大中毒事故调查报告
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近日，浙江省绍兴市应急管理局发布《绍兴柯桥浙江天马实业有限公司“11·18”重大中毒窒息事故调查报告》。
2022年11月18日15时45分，位于绍兴市柯桥区马安街道的浙江天马实业有限公司废水处理及回用项目发生重大中毒窒息事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失824.7万元。
事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、监测审查和人员询问等形式，经专家论证、综合分析，认定事故发生的直接原因是：新佳（星光）公司在试运行过程中，擅自改变技术方案，以氯化亚铁（含有强酸、氨基甲磺酸、环辛硫等杂质）替代硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂；化学池清洗操作员违规使用厌氧池污水冲洗亚铁化学品储池，发生放热反应，产生硫化氢；冲洗作业过程中，张*鹏违反受限空间安全操作规程，进入亚铁化学品储池，导致其本人中毒窒息昏迷；陈*翔等5人盲目施救，导致事故后果扩大。
近日，浙江省绍兴市应急管理局发布《绍兴柯桥浙江天马实业有限公司“11·18”重大中毒窒息事故调查报告》。
2022年11月18日15时45分，位于绍兴市柯桥区马安街道的浙江天马实业有限公司废水处理及回用项目发生重大中毒窒息事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失824.7万元。
事故调查组认定，绍兴柯桥浙江天马实业有限公司“11·18”中毒窒息事故为重大安全生产责任事故。
一、事故基本情况
1. 事故涉及单位简介及关系
1、事发废水处理及回用项目（以下简称废水处理项目）的业主浙江天马实业有限公司（以下简称天马公司），于2002年10月注册成立，法定代表人为张阳（实际仅负责人事、财务等），实际控制人为蒋水，其他相关管理人员包括金星（协助蒋水管理公司日常事务）、陈华（企管办主任、废水处理项目副总经理）、李忠（安全环保部科长）等。经营范围：纺纱、织布、印染、整理加工等。
2、湖北新佳宏程环保科技有限公司（以下简称新佳公司），废水处理项目总承包（施工）。成立于2018年10月，法人代表为胡*穆。经营范围：建筑工程设计；专业化施工作业；各类工程建设活动；建筑劳务分包等。
3、浙江新光环保科技有限公司（以下简称新光公司），该废水处理项目的工艺设计及设施运维单位。于2016年12月注册成立，法定代表人陶*。经营范围：环保设备、印染设备、五金电器研发；环保工程勘察、设计、承包、施工；环境治理工程；污水处理技术服务等。
新佳公司与新光公司虽然法定代表人、注册地址、经营范围不同，但实际控制人为胡*牧。2018年之前，胡*牧利用新光公司承担污水预处理设施的建设、运营和维护。为扩大经营范围，胡*牧于2018年收购重组新佳公司，新佳公司主营建设，新光公司主营环保设施工艺设计和运行维护。调查发现，两家公司在项目建设和运营维护过程中，存在运营者岗位混设的情况。
4、浦江县蒙源环保科技有限公司（以下简称蒙源公司）
事发污水处理项目的污水絮凝剂（氯化亚铁）生产企业，具有危险废物处置资质，成立于2017年6月，法定代表人为申*华。经营范围：化工产品的生产、销售；专用化工产品的制造、销售等。
5、绍兴市新晨企业咨询管理有限公司（以下简称新晨公司）。天马公司第三方安全技术服务机构，2017年8月注册成立，法定代表人为陈*。经营范围：企业管理咨询服务；职业中介等。
（二）事故过程及应急响应
1、事故经过。监控录像显示，2022年11月18日8时18分，新佳公司承建的天马公司废水处理项目正在调试运行中，操作人员张*鹏（新佳公司）、陈*翔（新佳公司）开始清理亚铁储存药剂池。二人打开厌氧池盖，接上水泵、水管。9时许，二人开始从厌氧池抽取污水冲洗药剂池。10时17分，药剂池内污水水位上升，二人用污泥泵将药剂池内污水抽出。12时52分，污泥泵出现故障，张*鹏等人将其捡起修复后继续工作。 15时45分，张*鹏发现污泥泵再次出现故障，便在未采取防护措施的情况下进入药剂池，中毒后昏迷。
15时48分，陈翔发现张鹏晕倒，随即通知他人，随后进入抢救，也因中毒而晕倒。15时50分，又有7名员工到场，包括张昆（新佳公司）、王傲（星光公司）、张伟（新佳公司）、张鹏（新佳公司）等人，他们在未佩戴安全防护装备的情况下进入试剂池进行救援，均因中毒晕倒在池内，剩下3人则继续在池口进行救援工作。16时03分至16时36分，池内6人陆续被救出。
2、应急处置。事故发生后，柯桥区相关部门和人员立即赶赴现场开展应急处置。2022年11月18日17时17分，绍兴市接到柯桥区报告，浙江天马实业有限公司发生多人坠入污水池事故，正在组织救援。接报后，绍兴市政府及应急、消防部门相关负责人赶赴现场指挥，并同步将事故信息上报省应急管理厅，省厅立即派员参与救援处置。事故现场公安、应急管理、消防救援、生态环境、110指挥中心、120急救中心联合开展救援处置，事故单位及相关人员也积极配合救援工作。 柯桥区委、区政府当晚成立“11·18”事故应急处置指挥中心，全力做好伤员救治和善后处理工作。
11月18日19时02分，柯桥区续通报称，现场搜救结束，共有6名受伤人员送往医院急救。现场相关部门开展有毒有害物质监测等工作，防范次生灾害和事故发生。
11月18日21时，柯桥区继续通报，送往医院的6人中，张*鹏、陈*翔、王*傲、张鹏经抢救无效死亡。2023年1月，受伤人员张*伟、张昆*基本康复出院。
（三）事故相关单位资质调查
1、新佳公司。该公司持有武汉市城乡建设局颁发的市政公用工程施工总承包三级、环境保护工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级资质。建设部门认定该公司资质足以承建污水处理项目，但未按要求到浙江省住房和城乡建设厅备案，属于违法建设。
2、新光公司。该公司持有浙江省环境保护产业协会颁发的《浙江省环境污染治理工程总承包甲级证书》、《浙江省环境污染治理工程专项设计甲级证书》、《污染治理设施运营甲级证书》、《环境监理甲级资质证书》、《工程环保竣工验收能力评价证书》。对事件中污水处理项目的工艺设计和设施运行维护没有明确的资质要求。该公司凭所持资质承接业务，目前已移送市环保部门做进一步调查处理。
3、蒙源公司。该公司为危险废物收集、贮存及利用企业，年处置危险废物能力7万吨（HW17、HW34等，其中HW17表面处理废渣来源于金属表面处理及热处理加工行业，HW34废酸来源于炼制石油产品制造、涂料、油墨、颜料及类似产品制造、基础化工原料制造、轧钢加工、金属表面处理及热处理加工、电子元件制造等行业），并具备相关危险废物处置资质。
4、新晨公司。2022年4月，该公司在绍兴市安全生产社会服务平台注册，并于当月与天马公司签订安全服务协议，为其提供安全隐患排查、安全教育培训、应急救援演练等安全技术服务。
（四）废水处理项目基本情况
2018年，按照柯桥区印染产业集聚区要求，天马公司在柯桥滨海工业区建设新厂区。公司整体搬迁项目于2018年5月开工建设，2020年5月完成规划验收，8月完成竣工验收，12月完成竣工备案。新厂区建设时污水直排至江边水处理厂集中处理，未建设污水预处理设施。
2021年7月，天马公司与新佳公司签订废水处理项目建设合同（其中建设费4500万元、设计费4650万元）。实际建设过程中，新佳公司负责土建施工，新光公司负责工艺设计、设施安装及运行维护。项目运行负责人为新佳公司陈某超，现场运行主管为新光公司鲍*丁，安装负责人为新光公司王*傲。该项目于2021年7月开工建设，2022年10月开始试生产调试。事故发生时，正处于生产调试阶段，尚未正式竣工验收投入使用。
（五）废水处理项目审批与监管
2016年2月，柯桥区印发整改办发布规定，新建聚集性企业不得自行建设污水预处理设施。2018年2月，区政府召开专题会议并下发会议纪要，规定天马公司厂区污水池经区环保部门审核后集中设置。天马公司按照会议纪要建设污水初沉池（一期工程）。2021年7月，天马公司在未履行审批备案、未落实建设项目“三同时”手续和要求的情况下，在原初沉池基础上开工建设污水处理项目（二期工程）。
2022年1月，柯桥区政府召开印染产业“跨域融合”集聚项目污水预处理设施建设专题协调会并下发会议备忘录（以下简称《会议备忘录》），明确在辖区内污水预处理设施无法办理规划许可、施工许可等相关手续的前提下，要求柯桥区建设局、柯桥经济开发区等部门（单位）分别开展污水预处理设施图纸审查、质量安全监管、质量验收等工作；柯桥区自然资源和规划局要会同上级部门做好协调；马安街道区域内其他印染企业要跟进新建污水预处理设施。
（六）废水处理项目废水处理工艺流程
天马生产车间产生的低浓度废水/d、1000t/d退浆废水、500t/d酸沉废水经预处理后排入综合废水调节池，再经过综合废水预处理、厌氧处理、一级生化处理、二级生化处理、深度处理、中水回用、浓水处理等工序，使废水中的有机污染物、总锑、苯胺等达到排放标准，综合废水处理工艺流程如下图所示：
图1 综合废水处理工艺流程图
（七）废水处理项目技术方案变更
2021年5月，新光公司出具了《浙江天马实业有限公司2000万吨废水处理及回用工程技术方案》，推荐使用硫酸亚铁作为废水处理絮凝剂。但在实际试运行中，新光公司擅自改变技术方案，使用含有大量杂质的氯化亚铁替代硫酸亚铁作为废水处理絮凝剂。亚铁转运池中的氯化亚铁溶液被发现pH值异常、杂质大量、重金属离子超标（疑似危险废物）。氯化亚铁溶液生产厂家（蒙源公司）涉嫌违法生产、销售危险废物，已移送市环保部门另行调查。
（八）现场检查及相关检测
事故发生的废水处理工程位于天马公司滨海厂区东南侧，工程主体结构为四层混凝土建筑，长45.6米、宽36.5米、高22.15米。事故发生的亚铁剂储水池位于二号生化联合池四层（见图2），二号气浮池南侧。现场调查发现，储水池上方有两个人孔，一个在东，一个在西，四周有1米高的栏杆。东侧人孔有蓝色的输送泵管通往药剂池（见图3）；西侧人孔内的竹梯直达池底。伤员从这个人孔进入，有白色PVC粗管、白色PVC细管、灰色PVC硬管、白色编织胶管通往水池。 白色PVC粗管为排气管；白色PVC细管为注水管；灰色PVC硬管通过三通、泵连接至一层亚铁剂转运罐及酸罐，亚铁剂储罐作为亚铁剂转运罐与酸罐之间混合液的中间罐；白色编织胶管通过泵连接至三层厌氧罐，临时设置用于抽取厌氧罐污水冲洗亚铁剂储罐管道（见图4）。
调查组技术人员对现场厌氧池、亚铁剂储罐、亚铁剂转运罐内的液体和污泥进行了pH值检测和取样，pH值约为7，
图2 废水处理池平面布置图
图 3 站点地图
图4 西侧沙井现场视图
实验室测试结果总结如下：
1. 亚铁储罐
现场取样检测显示，水池内含有大量强酸。
2. 铁质药品转运罐
实验室检测表明，其含有大量强酸性、氯离子、硫酸根离子、亚铁离子、铁离子、硫化物，重金属铬超标，证明该污水处理絮凝剂为氯化亚铁，具有强酸性，含有硫化物，但不是硫化氢的主要来源。
经实验室分析，该亚铁溶液杂质较多，主要杂质为氨基甲磺酸、环辛硫醚等沉淀物。氯化亚铁质量分数不足，铬的质量分数超过HG-T4538-2013《水处理剂用氯化亚铁》的要求，不符合产品质量标准。结合.1-2007《危险废物腐蚀性鉴别标准》相关标准，怀疑为危险废物。
3.厌氧池废水
实验室检测pH值为中性，且含有大量的硫化物，证明厌氧池废水中含有硫化物，能与强酸发生反应，生成硫化氢。
4. 亡灵之血
经上海市司法科学研究院检测，死者陈翔、王傲、张鹏、张鹏4名人员血液中二氧化硫离子含量分别为0.4μg/mL、3.4μg/mL、2.9μg/mL、0.27μg/mL，达到吸入硫化氢致死浓度0.11～31.84μg/ml，证明死者均为吸入硫化氢中毒死亡。
（九）中毒原因分析
污水预处理设施试运行调试过程中，新佳公司、新光公司员工发现亚铁剂储池通向室外的管道堵塞，王*傲决定用清水冲洗（口服方案）。但在11月18日实际运行过程中，操作人员张*鹏、陈*翔擅自从厌氧池中抽取污水进行冲洗。厌氧池污水冲入亚铁剂储池后，药剂溶液中混合的浓盐酸被稀释，氢离子与氯离子的水化过程放出大量的热，剧烈的放热反应及撞击扰动使亚铁剂储池中的氨基甲磺酸和环辛硫分解生成硫化氢，并与池中现有的硫化氢累积，导致进入池中的操作人员中毒。
2. 事故发生的直接原因
事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、监测审查和人员询问等形式，经专家论证、综合分析，认定事故发生的直接原因是：新佳（星光）公司在试运行过程中，擅自改变技术方案，以氯化亚铁（含有强酸、氨基甲磺酸、环辛硫等杂质）替代硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂；化学池清洗操作员违规使用厌氧池污水冲洗亚铁化学品储池，发生放热反应，产生硫化氢；冲洗作业过程中，张*鹏违反受限空间安全操作规程，进入亚铁化学品储池，导致其本人中毒窒息昏迷；陈*翔等5人盲目施救，导致事故后果扩大。
三、事故发生单位存在的主要问题
经调查，事故单位及相关方存在的主要问题如下：
1、天马公司
1.违法违规建设污水处理项目。未取得规划许可、施工许可等手续建设污水处理项目；未落实建设项目“三同时”要求。
2.违法承包污水处理工程。未严格审查工程承包单位资质，将污水处理工程违法承包给新佳公司（该公司未在浙江省住房和城乡建设厅登记注册）；未签订安全生产协议，将污水处理工程运营管理违法承包给新光公司。
3、安全生产主体责任不落实。企业主要负责人、安全经理未认真履行安全生产管理职责；未落实全员安全生产责任制，未督促员工及第三方人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程；对外包项目管理不力，未有效纳入公司统一协调管理。
4、安全隐患检查治理不到位。厂区内有限空间标识不充分，有限空间区域未设置明显的安全警示标识，有限空间作业前未做审批、备案；隐患检查治理组织不到位，对违反技术方案更换污水处理絮凝剂、应急救援设备缺失等隐患检查整改不到位；缺乏对员工的有限空间安全教育培训。
（二）新佳公司、新光公司
1、违法承接业务。信佳公司在省外持有三级建筑施工资质，但在省内承接业务时未到浙江省住房和城乡建设厅备案。
2、未落实安全责任。新光公司参与废水处理项目的工艺设计、设施安装、运行维护等，未与天马公司签订安全生产协议，未明确各自的安全生产责任。
3、擅自改变技术方案：新光公司违反技术方案要求，将硫酸亚铁替代氯化亚铁作为污水处理絮凝剂。
4、公司内部安全管理缺失。新佳公司、新光公司未落实全员安全生产责任制，未及时检查消除受限空间安全隐患，未有效组织员工安全生产培训，未严格执行受限空间安全操作规程，未在受限空间区域设置明显的安全警示标识，未有效开展员工安全生产应急救援演练。
（三）新晨公司
第三方安全技术服务不到位，未发现密闭空间标识不完整、缺乏警示标识、应急救援设备不足等安全隐患。
四、对责任单位和责任人员的处理建议
（一）因意外死亡而获豁免检控的人士
王傲作为废水处理工程安装工程的负责人，对事故负有直接责任，并涉嫌重大责任事故，鉴于其在事故中死亡，对其免于刑事责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
天马公司实际控制人、安全环保部负责人、废水处理项目副总经理对事故负有责任，涉嫌犯重大责任事故罪，将依法接受司法机关处理。
新佳公司法定代表人、废水处理项目运营负责人对事故发生均负有责任，并涉嫌犯重大责任事故罪，将由司法机关依法处理。
新光公司废水处理项目现场运营主管对事故的发生负有管理责任，并涉嫌重大责任事故，将接受司法机关依法处理。
（三）建议给予行政处罚的有关单位和个人
1、天马公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
2、建议对天马公司法定代表人依法给予柯桥区应急管理局行政处罚。
3、天马公司董事长助理建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
4、欣佳公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
5、建议新光公司法定代表人依法受到柯桥区应急管理局行政处罚。
6、新晨公司。建议绍兴市应急管理局依法处理此事。
（四）被建议给予党纪政务处理的国家机关和公职人员
2023年1月10日，位于柯桥区马鞍街道的绍兴富强鸿泰印染有限公司发生中毒事故，造成3人死亡，3人受伤。1月16日，省政府成立事故调查组对事故进行调查。根据省政府调查组意见，鉴于两起事故均涉及当地党委、政府、相关部门和公职人员，将结合省政府调查组的调查报告，对相关单位和人员提出处理建议，其他人员将移送绍兴市纪委监察委依规依纪依法处理。