氯化钙除磷 连续性肾脏替代治疗操作规程
1. 定义和概述
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢去除水和溶质治疗的总称。 传统CRRT应持续治疗24小时以上，但临床上可以根据患者的治疗需要灵活调整治疗时间。 CRRT的目的不仅限于替代受损的肾脏，最近已扩展到常见危重疾病的紧急救治，成为各类危重疾病治疗中最重要的支持治疗措施之一。
目前CRRT主要包括以下技术：
1、慢速连续超滤（SCUF）；
2.连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）；
3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（）；
4.连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；
5.连续高通量透析（CHFD）；
6.连续大容量血液滤过（HVHF）；
7.连续血浆过滤吸附（CPFA）
此外，CRRT往往需要与其他一些血液净化技术相结合，如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（）、体外膜肺氧合（ECMO）以及人工肝技术。
2. 适应症和禁忌症
(一)适应症
1.1.肾脏疾病
严重急性肾损伤：伴有血流动力学不稳定，需要持续排除过多水分或有毒物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾损伤等。呼吸窘迫综合征症状、术后手术、严重感染等。
慢性肾脏病的并发症：急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
1.2.非肾脏疾病
包括多器官功能障碍综合征、脓毒症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸性酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、中暑等。
(2) 禁忌症
CRRT没有绝对禁忌症，但存在以下情况时应谨慎使用：
1.无法建立适当的血管通路；
2.难以纠正的低血压；
3.恶病质，如恶性肿瘤有全身转移。
3. 治疗前患者评估
评估患者CRRT治疗的适应症和禁忌症，确保CRRT的有效性和安全性。 患者是否需要CRRT治疗应由合格的肾脏病专家或ICU医生决定，但最终决定权在于患者或其家属。 肾病专家和/或 ICU 医生负责患者筛查、治疗计划的确定等。
4. 治疗时机
1.当出现危及生命的容量超负荷（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行CRRT。
2.当患者治疗所需的代谢和容量需求超过肾容量时，考虑CRRT。
3.对于严重AKI患者，根据2012年肾脏病改善全球成果组织（KDIGO）指南分期，急性肾损伤进入2期时可考虑CRRT干预。
4.对于心脏术后出现容量负荷性急性肾损伤的患者，可考虑早期进行CRRT干预。
5. 治疗模式及处方
1.治疗模式选择
临床上应根据病情的严重程度和不同病因，采用相应的CRRT模式和参数。 常用CRRT模式的比较如表14-1所示。 CVVHD和CVVH是CRRT最常用的治疗方法，CVVH的优点是清除中大分子毒素、炎症因子和代谢物。 但这三种模式各有特点，都可以作为重症急性肾损伤的治疗方法。 SCUF主要用于去除过多液体的处理，但其去除溶质的能力极弱。 它通常用于治疗充血性心力衰竭患者的脱水。
2.治疗剂量
应根据患者的治疗需要和残余肾功能水平选择治疗剂量。 建议使用体重标化流出量作为剂量单位[ml/(kg·h)]，治疗剂量建议为20-25ml/(kg·h)。 如果采用预稀释治疗模式，治疗剂量可增加5%。 〜10％。 CRRT的处方剂量和达到剂量至少每24小时评估一次，要求达到剂量至少比处方剂量大80%。 当CRRT的预期治疗时间小于24小时时，需要增加治疗剂量以达到治疗目标。
3. 过滤分数
过滤分数（FF）是超滤量与通过过滤器的血浆流量的比值，一般要求控制在25%～30%以内。 对于 CVVH 和模式，置换液可以从滤血器之前的动脉管路（预稀释）输入，或者从滤血器之后的静脉管路（后稀释）输入，或者从滤血器处的动脉管路和静脉管路输入。同时（混合并稀释）。 预稀释有利于降低过滤分数，延长过滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质去除效率。
6. 血管通路
1、无隧道、涤纶护套中心静脉导管
常用的插管方式有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，可首选右颈内静脉和股静脉插管。 股静脉留置导管推荐长度为20～25cm，右颈内静脉留置导管推荐长度为12～15cm，左颈内静脉留置导管推荐长度为15～20cm。 置管期间应遵循严格的无菌操作。 提倡超声引导置管以提高成功率和安全性。
2. 带隧道和聚酯鞘的中心静脉导管
不建议日常使用。 如果预计治疗时间超过3周，可以使用带有涤纶护套的隧道式中心静脉导管。 导管放置的首选方法是右颈内静脉。
3.不建议使用动静脉瘘或人工血管作为CRRT的血管通路。
7. 抗凝方法
(1)治疗前患者凝血状态评估及抗凝药物选择
CRRT常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素、柠檬酸盐、阿加曲班等。当存在抗凝剂使用禁忌时，也可采用无抗凝方法。 对于无血栓栓塞性疾病及其风险的患者，推荐局部柠檬酸盐抗凝作为CRRT抗凝的首选。 具有滤管寿命长、出血风险低等诸多优点； 而对于患有血栓栓塞性疾病的患者和高危患者来说，肝素全身抗凝剂是首选。 目前尚无一种抗凝方法适合所有CRRT治疗组，应个体化选择抗凝方法。
1.如果患者无出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐CRRT抗凝药物选择如下：
1.1 只要患者无使用柠檬酸盐的禁忌症，建议使用柠檬酸盐抗凝；
1.2 如果患者有使用枸橼酸的禁忌症，建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝。
2.如果患者存在出血风险且未接受抗凝治疗，CRRT抗凝药物选择如下：
2.1 只要患者无使用柠檬酸盐的禁忌症，建议使用柠檬酸盐抗凝而不是不使用抗凝剂；
2.2 对于有使用枸橼酸禁忌症（动脉氧分压<和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，推荐使用阿加曲班；
2.3 不推荐采用局部肝素化（鱼精蛋白中和）抗凝。
3.对于HIT患者，建议停用所有肝素类药物，使用阿加曲班或枸橼酸制剂代替其他抗凝剂或免抗凝方法。
(2)抗凝计划
1.局部柠檬酸盐抗凝
4%柠檬酸钠溶液和3%柠檬酸血液保存液A（ACD-A）均可用于局部柠檬酸盐抗凝，其中最常用的是4%柠檬酸钠溶液。 以4%柠檬酸钠溶液(ml/h)为例，常用处方通常为血流速度(ml/min)的1.3倍，维持体外循环中柠檬酸盐浓度在3～4mmol/L，过滤器最终游离钙水平控制在0.25～0./L。 静脉血游离钙应控制在1.0~1./L。 实际应用中，需要根据CRRT治疗前患者的基础游离钙水平进行调整。
使用局部柠檬酸盐抗凝。 为了避免滤过分数过高，建议采用CVVHD的治疗模式。 如果采用CVVH，尽量保证过滤分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸盐抗凝时，常采用无钙替代液，需持续向静脉内泵入钙（10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙）。 补钙主要根据置换液的使用量进行调整。 摄入量以维持体内钙平衡。 为了提高局部柠檬酸盐抗凝的可操作性，也可采用含钙替代液（1.5mmol/L）进行简化柠檬酸盐抗凝，一般不需要常规静脉补钙。
对于肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注不良（乳酸大于4 mmol/L）、高钠血症的患者，应禁忌局部柠檬酸盐抗凝。
2.普通肝素
对于使用前稀释的患者，初始剂量一般为1875~2500U（15~20mg），追加剂量为625~1250U/h（5~10mg/h），静脉注射或持续静脉滴注（常用） ; 对于使用后稀释的患者，一般首剂为2500-3750U（20-30mg），追加剂量为1000-1875U/h（8-15mg/h），静脉注射或持续静脉滴注（常用） ; 治疗结束前30-60分钟停止添加。
根据患者的凝血状况个体化调整抗凝药物的剂量； 治疗时间越长，应逐渐减少追加剂量。 可从导管静脉端采血检测活化凝血时间（ACT）以评价抗凝治疗的有效性，ACT应控制在正常值的1.5～2倍； 可以从动脉端或患者静脉采血，检测活化部分凝血活酶时间（ACT）APTT），如果APTT大于正常值的1.5～2倍，表明抗凝剂使用过多，患者有出血风险，需要适当减少普通肝素的追加剂量。
3.低分子肝素
不同的低分子肝素在分子量组成比、半衰期和生物活性方面存在较大差异。 因此，在选择低分子肝素进行CRRT时，不同品牌的抗凝效果存在差异。 检测抗Xa水平可以反映低分子肝素的疗效，一般控制在0.25～0.35IU/ml。 一般静脉给予60～80IU/kg，每4～6小时给予30～40IU/kg。 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。
4.阿加曲班
一般在过滤器前连续施用1～2μg/(kg·min)。 也可给予一定的初始剂量（约250μg/kg）。 应根据患者凝血状态和血浆APTT的监测调整剂量。
5. 不含抗凝剂
无肝素药物禁忌症的患者，治疗前应预输500 U/dl（4 mg/dl）肝素生理盐水并保留20分钟，然后给予500 ml生理盐水冲洗； 有肝素药物禁忌症的患者只能用生理盐水冲洗。 。 CRRT治疗期间，每60次可给予200ml生理盐水冲洗管道和过滤器。
8.血液过滤器的选择
根据治疗方法选择滤血器，通常采用生物相容性高的滤血器。
9. 更换液
CRRT是一种24小时连续治疗，每天需要大量的治疗液。 因此，无菌、无热原、高质量的液体是保证治疗安全的关键。 置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素<0.3EU/ml，细菌计数<1×10-6CFU/ml。 目前，我国使用的CRRT置换液主要包括以下三种类型：商业置换液、血液透析滤过机在线生产的置换液和人工配制的置换液。 它们的特性如表14-2所示。
建议首选使用市售置换液进行治疗。 需要强调的是，在人工配制置换液以及向置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境中进行无菌操作。 如果患者在CRRT治疗过程中突然出现不明原因的寒战、抽搐、高烧等，在排除其他原因后，需要考虑置换液污染的可能。 应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检查。 检测。
1、置换液的基本成分
置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。 为了改善患者体内环境，置换液的溶质配方原则上必须与生理浓度一致。 置换液中的溶质成分主要有钠、钾、氯、碱、钙、镁、磷、葡萄糖等。
(1)钠：置换液中钠离子浓度略有波动。 一般要求与生理浓度相近，在135~/L之间。 但当患者出现严重高钠血症或低钠血症时，往往需要根据患者血钠水平调整置换液中的钠离子浓度，以避免血液中钠离子浓度快速波动对机体造成损害。 。 。
(2)钾：置换液中钾离子浓度常根据治疗需要进行调整。 置换液中钾离子浓度一般控制在0～6mmol/L之间。 但需要注意的是，在使用较高或较低钾浓度的置换液时，应密切监测钾离子水平，尽快将钾离子水平恢复到生理范围。
(3)氯：置换液中氯离子的浓度比较恒定，一般控制在100~/L。
(4)基质：目前临床上常用的置换液基质主要有碳酸氢盐和乳酸。 由于肝衰竭、循环衰竭和严重低氧血症时乳酸代谢不足，会给患者带来严重的后果。 治疗风险：目前临床上推荐使用碳酸氢盐作为置换液的基本成分。 当柠檬酸用于抗凝时，柠檬酸成为置换液的主要碱成分，在体内可代谢为碳酸氢盐。
(5)钙：国内市售置换液的钙离子浓度为1.5mmol/L，人工配制的置换液钙离子浓度在1.25～1.75mol/L之间波动。 使用柠檬酸盐抗凝时，可以使用不含钙离子的置换液，通过单独的通道补充钙离子。
(6)镁：置换液中镁的浓度一般控制在0.5～0./L。
（7）磷：虽然我国目前使用的置换液不含磷，但CRRT治疗期间的低磷血症问题已引起越来越多的关注，有研究发现低磷血症与预后呈负相关。 。 血清磷浓度为1.0～1.5mmol/L。 然而，由于部分磷与血浆蛋白结合形成复合物，因此可过滤离子状态下的磷浓度实际上为0.9至1.0mmol/L。 因此，推荐置换液磷浓度为0.7～1.0mmol/L。
(8)血糖：早期人工配制的置换液糖浓度较高，患者常出现难以控制的高血糖，目前配方已进行改进。 推荐的商业置换液或制备的置换液中葡萄糖的浓度应为
控制在5~/L之间。
2. 补充液常用配方
(1) 市售置换液：总量。
使用含有以下成分的市售置换液作为基础置换液（A液），离子浓度（不含）：Na+/L、Cl-/L、Ca2+1./L、Mg2+0./L、葡萄糖10.6毫摩尔/升。 根据需要添加10%KCl并配制相应的（B液）。
置换液终浓度（A液+溶液）：pH7.40、Na+/L、Cl-/L、Ca2+1.5mmol/L、Mg2+0./L、葡萄糖/L、HCO3-35.0mmol/ L。
(2)改进的Port公式，总量为。
A液：0.9%+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCl2 6.4ml+50%.6ml
液体B：5%
最终浓度：Na+/L、Cl-/L、Ca2+1.4mmol/L、Mg2+1./L、葡萄糖11.8mmol/L、HCO3-34.9mmol/L。
以上两种配方是目前临床上最常用的补充液配方。 溶质浓度接近生理状态，但均不含磷。 因此，长期治疗很可能伴有低磷血症，需要从外周补充。
10、停机时间安排
接受 CRRT 的 AKI 患者：
①若患者生命体征稳定、血流动力学正常、肾脏以外的重要脏器功能已恢复正常、水、电解质、酸碱平衡紊乱及容量负荷得到纠正，即可停止CRRT；
②符合上述条件但肾功能未恢复的患者可改用间歇性肾脏替代治疗（IRRT）；
③若患者尿量能够满足营养治疗的容量负荷且肾功能逐渐恢复，可暂停肾脏替代治疗；
④如果患者肾功能持续未能恢复，可继续血液透析或腹膜透析治疗，直至患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗。
确定何时停止 CRRT 治疗的流程如图 14-1 所示。
11、封管液
对于无活动性出血或有出血风险的患者，建议用1000U/ml肝素盐水封管； 对于活动性出血的患者，建议每12～24小时/次用4%柠檬酸钠溶液封管。
12. 操作程序和监控
操作规范以模式、局部柠檬酸盐抗凝为例。
(一)治疗前准备
1、操作人员穿工作服或隔离衣，勤洗手，戴帽子、口罩。
2、准备滤血器、体外循环回路、置换液、生理盐水、透析液、4%柠檬酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液，以及穿刺针、注射器、无菌治疗巾、无菌纱布、碘伏以及棉签等消毒物品、止血带、无菌手套等。
3、检查并连接电源，打开机器电源开关，按机器要求完成全部自检程序。 严禁简化或跳过自检步骤。
4、检查血液过滤器及体外循环管路外包装是否完好，是否有损坏； 检查有效期和型号。
5、按照机器显示屏上的说明逐步安装血液过滤器和体外循环管路，安装置换液袋，连接置换液、生理盐水预液袋和废液袋，打开各管路卡箍。
6、完成机器的自动预冲洗和自检。 若自检不合格，应通知技术人员对CRRT机进行检查。
7、机器自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时调整。 关闭动脉和静脉夹。
8、用4%柠檬酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液连接抗凝。
(2) 开始治疗
1.按照医生指示设置
血流量、置换液流量、透析液流量、超滤液流量以及4%柠檬酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液输注速度等参数，血流量设置在100ml/min以下是合适的。
2. 连接体外循环：
（一）准备治疗包、消毒物品、医疗垃圾袋等； 颈静脉置入中心静脉导管的患者应将头转向对侧并佩戴口罩。
(2)打开伤口敷料，观察皮肤入口处有无红肿、渗出、导管固定情况，并对导管皮肤入口周围皮肤进行消毒，然后用敷料覆盖；
(3)辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别对导管和导管夹进行消毒，并协助固定导管；
(4)操作人员打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾；
(5)助手将导管放置在无菌治疗巾上；
(6)操作者首先检查导管夹是否处于闭合状态，然后取下导管保护帽；
（7）辅助人员协助对导管接头进行消毒，避免导管与非无菌表面接触，尽量减少暴露在空气中的时间；
（8）用注射器从导管中抽出密封液，注入纱布上，检查是否有凝块（注入时距纱布距离>10cm）。 动脉管和静脉管的抽取体积各约为 2 ml。 若导管回血不顺畅，应仔细查找原因，严禁使用注射器强行注入导管腔内；
(9)连接体外循环，打开4%柠檬酸钠、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液泵开关以及管路动、静脉夹，按下治疗按钮；
(10)用止血钳固定管路，并用治疗巾盖住留置导管连接处。 医疗废物放入医疗废物箱。
3、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，检查机器各监测系统是否处于监测状态，并组织补给。
(3)治疗期间的监测
1.机器开始治疗后，立即测量血压和脉搏，询问患者是否有不适，并详细记录治疗顺序。
2、二次自检：根据体外循环血流方向，依次检查体外循环管路系统的连接情况和管路开口。 未使用的管道开口应加防护帽并夹紧； 根据医生的指示检查机器的治疗参数； 治疗开始后，应对机器的控制面板和按钮等高频接触部件进行消毒和擦拭。
3. 仔细检查。 另一名护士检查以上内容并在治疗记录表上签字。
4、床边监护专人，观察各项生命体征监测参数、管道凝血情况、机器是否正常； 每小时记录一次治疗参数和治疗量，以验证是否与医嘱一致。
5、根据机器提示，及时更换置换液、透析液，并清空废液袋。 如有必要，更换管道和透析器。
6、发生报警时，根据机器提示迅速操作，清除报警。 如果报警无法清除且血泵停止运行，应立即停止治疗，手动回血，并尽快呼叫维修人员到达现场。
(4) 治疗结束
1.需要完成治疗时，准备生理盐水或预充导管冲洗装置、无菌纱布、碘伏、棉签等消毒物品、无菌手套等物品。
2、关闭4%柠檬酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液泵开关。
3、按下结束治疗按钮，采用封闭式回血方式回血。
4.颈静脉置入中心静脉导管的患者将头转向对侧并佩戴面罩。
5、操作人员戴上无菌手套，将拆封的导管防护帽套在无菌敷料上，将中心静脉导管的动脉端与管道断开，并将导管的动脉端固定。
6、辅助人员协助连接抽吸生理盐水注射器； 操作者打开导管夹，辅助人员以脉冲方式注入生理盐水或预充导管冲洗液，以颗粒方式注入密封液。 操作者闭合导管的动脉端夹并连接其导管保护帽。 建议使用预充式导管冲洗装置以降低污染和感染的风险。 如果导管使用分离膜连接器，则将螺旋与透析机管道断开，按规范对分离膜连接器表面进行消毒，然后连接注射器或预充式导管冲洗装置，对管子进行冲洗和密封。
7. 操作者将管的动脉端连接至生理盐水。 辅助人员将血流量降至100ml/min以下，启动血泵回血。
8、回血完成后，助手停止血泵，操作者关闭管道，将导管夹留在导管静脉端。
9、操作者将中心静脉导管静脉端与管道断开，固定导管静脉端，打开导管夹； 助手协助注入密封液； 操作者合上导管夹并连接导管保护帽。
10、操作者用无菌敷料包裹中心静脉导管，助手协助固定胶布； 助手再次对导管皮肤入口周围皮肤进行消毒，操作者更换无菌敷料覆盖，助手协助固定胶布，并指示更换时间。
11. 按照机器给出的说明拆除透析器、管道和液袋。 关闭电源，清洁机器，推入储藏室备用。
13. 并发症及治疗
CRRT的并发症类型与血液透析和血液滤过的并发症类型相同。 但由于CRRT治疗的是重症患者，血流动力学往往不稳定，且治疗时间较长，一些并发症的发生率较高且程度较严重。 ，加工难度较大。
如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失衡、感染以及与机械因素有关的并发症等。 另外，由于治疗时间较长，如果肝素等全身抗凝剂总量过多，则容易出现出血或出血倾向； 但如果血流量低、红细胞比容高或抗凝剂剂量不足，则易发生凝血。 。 如果治疗时间较长，可能会导致维生素、微量元素、氨基酸等的损失，应适当补充。
来自重症监护领域